Encabezado del boletín
Editorial
En este número...

1 Editorial

Trauma: endemia del S. XX
Dr. Hernando Abaúnza

Posibles impactos de la reforma de salud en la práctica quirúrgica
Dr. Italo Braghetto

2 Mensaje del Director Ejecutivo de la FELAC Dr. Samuel Shuchleib
2 Acta reunión informal Consejo Asesor de la FELAC
Bogotá, 23 de agosto de 2006
4 Noticias de la FELAC
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Trauma: endemia del siglo XX

Palabras del Dr. Hernando Abaúnza en el lanzamiento del libro del Dr. Martiniano Jaime Contreras, Dr. Jaime Restrepo Cuartas y Dr. Alejandro Múnera Duque "Manual de Normas y Procedimientos en Trauma" en la ciudad de Medellín el 11 de septiembre de 2006

La incomprensión humana, reflejada en la violencia cotidiana ya sea civil o por la casi permanente presencia de conflictos bélicos, más las características de la vida del moderno vivir, unido esto a la cada día más avanzada tecnología en los vehículos de transporte más el uso indiscriminado de armas, han hecho que el Trauma haya sido la verdadera endemia del siglo XX y según vemos en este amanecer del siglo XXI es casi seguro que este flagelo siga progresando.

La cirugía del Trauma es según mi parecer,  responsabilidad del cirujano general, con adiestramiento y competencia en el manejo del paciente crítico que las más de las veces requiere soluciones inmediatas.

Según la historia, es curioso que el tratamiento con el bisturí en las heridas fue muy poco mencionado en las culturas clásicas tanto en la griega como en la egipcia, ya que en sus enseñanzas no mencionaban a  los cirujanos, aunque si usaban el término "chirugien" cuya traducción sería: trabajo con las manos; la medicina romana fue más pragmática y ya Celsus reconocía que tres eran las maneras de curar a un enfermo: la dieta, las medicinas y la cirugía, los romanos también fueron los primeros en reconocer la importancia de los llamados Centros de Trauma y establecieron los llamados  "Valetudinarias" para el cuidado de  sus heridos de guerra tanto en Palestina como en Escocia. En el auge del imperio Islámico es curiosos observar también  que el gran Avicena conocido como el Galeno Arábigo en su famoso canon que contiene alrededor de un millón de definiciones y que dominó la educación médica tanto en Europa como en Asia  por casi 600 años, no le dio mucha importancia a la cirugía y aún decía que la cirugía era una rama inferior y separada de la medicina y siempre fue un defensor del uso del cauterio y no del bisturí.

Y así podemos seguir repasando la historia y  ver que en el 1308  Richard de Borboun, barbero de profesión fue elegido por sus compañeros como su superior o maestro de Barberos Cirujanos, hasta llegar al siglo XVI cuando aparece la gigantesca figura de Ambroise Paré (1517 - 1590) quien fuera en sus inicios barbero y que en los campos de batalla de Francia, dio los primeros pasos para un adecuado manejo de las heridas, preconizó su limpieza y proscribió el uso del aceite hirviendo para la hemostasia de las heridas introduciendo la ligadura de los vasos sangrantes y así vemos como la verdadera cuna de la moderna cirugía, con los maravillosos adelantos que hoy tienen y que seguramente vendrán más en el futuro, nació con la cirugía del trauma.

Los gigantescos avances en el conocimiento fisiopatológico del traumatizado, la resucitación inicial, el manejo primario en el lugar del accidente, el transporte adecuado del herido, esto unido a los gigantescos avances como serían el uso cada día mayor de métodos no invasivos, el descomunal aporte de las ayudas diagnósticas, la llamada cirugía del control de daños, la cirugía por etapas, el uso adecuado del reemplazo de líquidos, el mejor conocimiento del uso de sangre y sus derivados, las nuevas terapias útiles en la inmunomodulación que reducen la respuesta inflamatoria e inhiben el proceso de la coagulación como la proteína C activada, el reciente advenimiento del empleo del factor 7 recombinante en el control de las hemorragias masivas, ha hecho que la cirugía y el manejo del trauma brille con luz propia en este cambiante pero también apasionante mundo de la cirugía.

Al revisar varios capítulos de esta nueva edición del Manual de Normas y Procedimientos en Trauma estoy seguro que se convertirá en texto de estudio permanente de estudiantes y residentes, consulta obligada para especialistas y expertos y galardonará sin  duda alguna la bibliología médica continental

Hernando Abaúnza O. MD, FACS.
Presidente
Federación Latinoamericana de Cirugía


Posibles impactos de la reforma de salud en la práctica quirúrgica

Por considerarlo de interés continental y previa autorización del autor publicamos el Editorial de la Revista Chilena de Cirugía , vol. 58 no. 4, agosto 2006.

Históricamente en décadas pasadas el avance tecnológico y por ende el desarrollo de la cirugía estuvo realizado en los hospitales públicos y universitarios. Posteriormente se presenta un cambio importante al implantarse en nuestro país los seguros privados de salud, y las Isapres comienzan a manejar grandes recursos lo que trae consigo el surgimiento y crecimiento de las clínicas privadas, las que al disponer de un flujo. de recursos asociados a la creciente oferta de pacientes y de sus requerimientos comienzan a invertir no solo en nuevos establecimientos sino también en tecnología de punta destinado a cubrir los requerimientos de este creciente mercado en cantidad y calidad. Esto trae consigo un encarecimiento de la salud por lo que las aseguradoras conscientes en defender sus intereses se empiezan a preocupar tanto de los costos como también del manejo de la demanda. Así entonces, no solo las Isapres sino también Fonasa y el Ministerio de Salud implementan reformas tendientes a buscar soluciones de salud integrales de control del riesgo y así se establece la reforma de salud en forma definitiva. Aparecen los programas GES (Garantías explícitas en Salud), CAEC (Cobertura adicional enfermedades catastróficas) las que para poder funcionar obligatoriamente van asociadas a la implementación de paquetes y protocolos de atención en una red de salud previamente acordada o licitada.

Esta reforma de la Salud impulsada por el gobierno involucra cambios que pudieran impactar la actividad quirúrgica en Chile tanto en la formación de nuevos cirujanos como también en el proceso y desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas e implementación de nueva tecnología. Estas consecuencias se derivan del modelo de atención con que operará el sistema.

La exigencia de introducción de guías y protocolos para cada una de las patologías quirúrgicas que el ministerio de salud está impulsando, si bien tiene la gran ventaja de establecer normas de atención y ejecución del estudio y tratamiento de las enfermedades y por ende la contención de los costos, no deja espacio para la introducción de nuevas técnicas y el uso de instrumental de última generación, ni tampoco de flexibilidad frente a la variación que un determinado paciente podría plantear al cirujano.

Ejemplo: un paciente con cáncer de la unión gastroesofágica tipo 11Ide Siewert que habitualmente se opera mediante una gastrectomía total extendida y esofagoyeyunoanastomosis, este paciente debiera ser sometido a una esofagogastrectomía con interposición de colon y anastomosis cervical. ¿Qué pasa entonces? ¿Ese paciente tiene los beneficios del sistema? Por lo tanto se debiera flexibilizar y dejar establecidos los mecanismos para que tanto el paciente como la institución prestadora no queden fuera ni tampoco se transgreda la normativa. ¿Será posible el uso de la sutura mecánica en estos pacientes?

Este hecho evidentemente afectará la formación del cirujano que tendrá de alguna manera una restricción a nuevas oportunidades para una formación mas completa y mas diversa, sin la posibilidad de acceder al uso de la tecnología emergente.

Debemos reconocer un aspecto positivo de esta parte de la reforma como es la toma de conciencia por parte de cirujanos formados y, con mayor importancia, de los cirujanos jóvenes, cual es tender al uso racional de los recursos y al pensamiento crítico si adopta o no una técnica que requiere de elementos costosos para su ejecución.

Otro hecho derivado de las reformas de salud y que ya están sintiendo las instituciones prestadoras Hospitales y Clínicas es la exigencia para la contención de costos y que va muy ligado a la protocolización de la prestación, es la denominada "paquetización" de las prestaciones. Esto significa que los entes aseguradores públicos y privados FONASA e ISAPRES con el objetivo de tener aranceles conocidos por prestación exigen un precio en base al costo de un paquete por solución de salud, las que serán a su vez llamadas a licitación. Ello tiene un gran riesgo al estimular soluciones mas baratas sin la incorporación de los mejores materiales, que son mas costosos, lo que en definitiva podría no dar lugar a la incorporación de nuevas técnicas que pudieran ser mas caras, que requieren el uso de herramientas muy costosas, aunque a la larga podría ser más barato al disminuir las complicaciones, estadía hospitalaria, uso de mayores insumos etc., cuestión que debe ser muy bien estudiada y evaluada para luego ser adoptada y presentada al ente asegurador para decidir o no su incorporación como técnica de elección o dentro del. "paquete".

Ejemplo: La industria ha presentado diversos modelos de mallas para la hernioplastia incisional o inguinal. Estos insumos en este momento son de alto costo frente a las;técnicas habituales de hernioplastia con malla simple, por lo tanto ¿será posible usarlas y ser motivo de estudio prospectivos, randomizados comparativos de diferentes opciones. Como se ha planteado la normativa al parecer no y por lo tanto nos vemos ante una nueva limitante al desarrollo de la cirugía.

Si en definitiva comienza a regir esta exigencia de guías y protocolos y la paquetización, que sin duda tiene sus ventajas especialmente desde el punto de vista económico y de gestión administrativa, la única manera de desarrollar y evaluar otras alternativas será mediante formulación de proyea=( YTxP9%V]O'$#4'R4,\p|4,N\ J K}