Editorial

 
En este número...
Editorial

Ética, moral y deontología en la práctica médica
Dr. Jose Félix Patiño
Nota editorial de la Revista Chilena de Cirugía
Dr. Carlos Azolas
Visita de la FELAC a Paraguay
9° Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica
Mensaje sobre el HIQ
Dr. Eugênio Ferreira
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Creemos importante transcribir el capítulo 1-1 de libro "Lecciones de Cirugía" del Dr. José Félix Patiño (Presidente de la FELAC 1982-1984) publicado recientemente bajo el sello de Editorial Médica Panamericana - Buenos Aires.

El Editor

Ética, moral y deontología en la práctica médica

En un reciente editorial (Patiño 1992), me referí a las definiciones de los términos del título de este capítulo -ÉTICA, MORAL y DEONTOLOGÍA- con ocasión del sonado conflicto entre científicos franceses y norteamericanos alrededor del descubrimiento de la prueba para el diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Como preámbulo al artículo que aparece en el capítulo siguiente, "Reflexiones sobre la ética quirúrgica a la luz de la ética nicomaquea' (Patiño 1993), considero pertinente transcribirlas y exponer las razones por las cuales el autor, y el Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, hacen hincapié en la definición de claros principios de bioética como marco imprescindible de la práctica profesional.

"La ética es la rama de la filosofía que se ocupa de lo que es moralmente bueno o malo, correcto o incorrecto; su sinónimo es la filosofía moral". Así define la Enciclopedia Británica la ÉTICA (Encycl. Britan. 1980).

"La palabra ÉTICA significa no sólo una cierta rama de la filosofía, del pensamiento, sino también el objeto y el sujeto de la materia que se estudia. 'Ética' y 'ético' con frecuencia se utilizan como sinónimos de 'moral', de 'lo que es moral' y de 'la moral', tal como ocurre al hacer referencia, en forma indiferente, a la ética o a la moral de una persona o de un grupo, a sus virtudes o calidades éticas o morales. La ética o la moral de las personas o de los grupos, sin embargo, consiste no sólo aquello pertinente a lo que habitualmente o por costumbre hacen sino también a lo que creen es adecuado, correcto u obligatorio hacer. Las acciones de los hombres son con frecuencia, aunque no siempre, un signo de lo que creen y piensan; por ello sus acciones pueden apartarse de sus creencias, y tanto las acciones como las creencias pueden diferir de lo que los hombres dicen deben hacer o creer. La moral contiene un elemento normativo ineludible. En tanto que la persona puede incurrir en una conducta habitual y de costumbre en ausencia de pensamiento reflexivo, la ética siempre involucra la evaluación o la prescripción reflexivas concernientes al asunto en cuestión." (Encycl. Britan. 1980).

En su conocida obra sobre la filosofía de Aristóteles, Jancar (1966) expresa que la ética hace parte de la rama de la filosofía que tiene que ver con las acciones del hombre. La palabra ética viene del término griego ethos, que quiere decir costumbres, maneras, hábitos, y Aristóteles la usa en su acepción secundaria de carácter, o sea de aquello que revela lo que el hombre realmente es. En la Metafísica, Aristóteles plantea cómo el Bien, o sea la excelencia, es la Causa Final del hombre, y cómo la voluntad, por razonamiento informado, provee la motivación para el progreso humano hacia la perfección. El Bien constituye el patrón para medir las acciones humanas, y por ello cualquier juicio sobre el carácter debe hacerse en términos de los valores normales. La ética, por lo tanto, es el estudio del carácter, del elemento moral en la naturaleza humana, es el estudio del quehacer del hombre en términos de la perfección propia (Jancar 1966).

La MORAL es la ciencia o doctrina de la conducta y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia (Diccionario VOX), aquello que no concierne al orden jurídico, sino al fuero interno o al respeto humano (Diccionario de la Real Academia Española).

La DEONTOLOGÍA es la ciencia o tratado de los deberes, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua.

Tradicionalmente los médicos han tenido como propósito principal y como componente inseparable de su actividad profesional y labor científica, el análisis y la valoración -continuados y permanentes- y el desarrollo de criterios morales y procedimientos normativos para la ejecución de sus actos. Tales propósitos se hallan incorporados en el juramento hipocrático, cuyo mandato constituye el marco moral y deontológico de la medicina (Patiño 1992).

Y es claro que así sea, por cuanto la medicina es una práctica eminentemente moral que busca hacer bien a las personas y a las comunidades y porque su ejercicio se rige por un código de ética, el cual también define los deberes del médico, o sea su deontología.

Los dramáticos y esplendorosos avances de las ciencias biomédicas han creado una nueva perspectiva en el ejercicio, la docencia y la investigación médicas. Se piensa que en realidad tal perspectiva plantea 'una nueva ética', una ética diferente de la secular ética hipocrática (Patiño 1992,1993). En efecto, basta considerar aspectos tales como la ingeniería genética, la fecundación artificial, los trasplantes de órganos, la muerte cerebral, la prolongación artificial de la vida, los grupos de práctica profesional con intereses económicos, la organización gremial de la medicina, el surgimiento de la litigación médicolegal, la auditoría médica, la regulación administrativa de la práctica médica, la creación de sistemas de medicina prepagada con beneficio económico para terceros, han llevado al planteamiento de una 'nueva ética' y, por cierto, de una nueva deontología.

En publicaciones anteriores me he referido al conflicto que enfrenta el médico moderno ante el triunfo de las ciencias biomédicas y la enorme posibilidad de aplicar los nuevos conocimientos al tratamiento y prevención de la enfermedad, como supremo imperativo hipocrático, contra el confinamiento de la medicina institucionalizada que se expresa como mandato burocrático el cual, por razones generalmente de orden económico, lo limita en su capacidad de acción (Patiño 1989, 1990).

Los factores socioeconómicos juegan un papel de creciente importancia en la regulación de la práctica médica. Los elevados costos de la medicina, que previsiblemente habrán de continuar en ascenso en forma paralela con el avance tecnológico, establecen una forzosa discriminación o «triage» de tipo económico, lo cual significa una contradicción ante el imperativo hipocrático. Y también, forzosamente, se crea una tendencia hacia la planificación de la atención médica, y lo que es más grave, a la toma de decisiones por parte de personal no médico, de aquel que tiene el manejo y la administración de las instituciones que prestan servicios de salud.

Los altos costos de la atención médica han hecho surgir, como necesidad social sentida, sistemas de acceso basados en el prepago, en su mayoría administrados por terceros, o sea por grupos diferentes del médico y el usuario, cuya rentabilidad, aparentemente, se opone al precepto ético legalmente vigente en Colombia. En efecto, la Ley 23 de 1981 por, la cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica, en el Capítulo 1, Declaración de Principios, Artículo 1°, numeral 7°, establece: "El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca, a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente." (ASCOFAME).

La organización de los hospitales, que son instituciones de creciente complejidad y costo, combinada con los intereses gerenciales de costo-beneficío que priman en los programas de acceso y de financiamiento de los servicios de salud, implica reglamentaciones y normalizaciones que pueden significar, de nuevo, profundos conflictos con el idealismo del imperativo hipocrático de hacer lo mejor por el paciente.

El Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá ha creado su propio Comité de Bioética, el cual tiene el encargo de estudiar las implicaciones éticas, morales y deontológicas de la moderna cirugía a la luz de las anteriores consideraciones, y de plantear el lineamiento de 'la nueva ética' y de 'la nueva deontología', o, tal vez mejor, de la ética de siempre ante las nuevas condiciones del ejercicio médico, como riguroso marco de referencia para nuestra práctica, docencia e investigación en cirugía.

Dr. José Félix Patiño, FACS(Hon)
Presidente FELAC (1982-84)


Por considerar de gran actualidad se transcribe a continuación el editorial escrito por el presidente de la Sociedad Chilena de Cirugía Dr. Carlos Azolas Sagristá en la Revista Chilena de Cirugía, febrero 2000.

El Editor

De cara al Tercer Milenio y comenzando a dar nuestros primeros pasos adentrándonos en él, si volviéramos nuestra mirada hacia atrás, veríamos con asombro como esta última centuria nos está dejando una etapa histórica llena de desastres y sinsabores. Crisis económicas que devienen en inflación y desempleo, hambre en grandes grupos humanos, conflictos bélicos permanentes, destrucción de la naturaleza, contaminación del medio ambiente, explosión demográfica incontrolable y tantos otros, configurando un cuadro que resulta paradojal cuando contemplamos, por otro lado, el avance arrollador de la Ciencia y de la Tecnología que nos ha permitido obtener, en este mismo período, grandes conquistas en todos los campos inimaginables, tanto en la tierra como en el espacio. Tenemos que reconocer que es y ha sido el hombre el único responsable de estos hechos. Ha sido el hombre, con su espíritu de búsqueda y de insatisfacción permanente, el que ha logrado penetrar en los misterios de la naturaleza, transformándola y colocándola a su servicio. Es, ha sido y será el hombre, en fin, el que ha convertido a la ciencia y a la tecnología en la base, en el cimiento sobre el cual se levantarán todos los cambios de la sociedad del siglo XXI.

A pesar de este progreso increíble, en lo científico y en lo tecnológico, la humanidad se sigue enfrentando a grandes desafíos que no ha podido solucionar. El mal uso que, en ocasiones, se ha hecho de las adquisiciones científicas ha sembrado la duda, tanto en el pasado como en el presente, acerca de los benéficos propósitos de la Ciencia. Por lo general se la juzga no tanto por lo que el genio del hombre ha logrado descubrir, sino por los beneficios o perjuicios del uso, que el hombre mismo, hace de estos avances. Es importante e imperioso, entonces, dar un contenido realmente humano al avance científico y tecnológico destinado al servicio de la humanidad. Estas lucubraciones podrían ser una explicación al porqué el progreso Moral y Ético del hombre no ha ido a la par con el progreso imponente de la Ciencia y de la Tecnología.

Nuestra formación, mayoritariamente científica como médico-cirujanos, nos ha permitido vivir plenamente, estos últimos años, el impresionante avance de la ciencia y de la tecnología aplicada a esta rama del saber, la Medicina y, dentro de ella, la Cirugía que ha ocupado un lugar preeminente en este aspecto. De la cirugía de amplias incisiones hemos llegado a la mínimamente invasiva. La aplicación de la tecnología informática al procesamiento de imágenes y de gráficas, nos ha llevado a una nueva especialización, la realidad virtual, que permite la generación de ambientes tridimensionales. Con ello, el aprendizaje quirúrgico no requiere de la presencia física del estudiante en el quirófano, ya que puede ingresar en forma de holograma. Estos entornos virtuales tridimensionales o "ciber-espacios" son una realidad gracias a la transmisión digital de imágenes. Los pabellones quirúrgicos virtuales ofrecen zonas seguras para el intercambio de conocimientos y técnicas entre estudiantes y pacientes virtuales. Para la generación de simuladores quirúrgicos se han creado secuencias quirúrgicas virtuales. El cirujano aprenderá en los simuladores y la morbilidad por curva de aprendizaje dejará de existir: "los cirujanos salvarán más vidas reales aprendiendo de sus errores virtuales". La informática a través de la Medicina basada en la evidencia ha permitido, también, crear en varios Centros, un sistema que permite verificar la verdadera validez de los conocimientos médicos, así como también, organizar la prolífica literatura médica determinando cuál sería la información más significativa, relevante y veraz para ser aplicada en la práctica clínica.

También se han perfeccionado los "sensores" que son sistemas o dispositivos para detectar señales equivalentes a los sentidos humanos. Entre ellos están los sensores biológicos o biosensores o biocontroladores con los que están equipados, a su vez, los "manipuladores" o robots. Los sistemas robóticos son capaces de reconocimiento háptico, es decir, pueden percibir sensibilidad, reconocer, manipular y determinar propiedades de objetos, aun superando a los del ser humano. La determinación del color y la textura también pueden ser reconocidos mejor por el robot. La comunicación robot-hombre se realiza a través de estos sensores o sentidos artificiales que pueden, a través de guantes especiales, gafas con visión estereoscópica y ultravisión, cascos especializados dotados de pantalla de televisión, transferir a quien los usa, efectos hápticos o táctiles, como los de empujar, lanzar, repeler, etcétera, técnicas de realce visual que mejoran la iluminación, el sombreado y las perspectivas y que combinadas con técnicas estereoscópicas que intensifican el efecto tridimensional, guiar al cirujano en la sección de tejidos. Los robots de ayuda en cirugía son una realidad en muchos campos como en la cirugía ocular, donde miden, seccionan y trasplantan la córnea. En ortopedia, en el reemplazo total de cadera, se utiliza un robot diseñado para implantar la prótesis en forma precisa, reduciendo con ello las complicaciones. En urología se han refinado las técnicas para la resección prostática y, en cirugía estereotáxica y en neurocirugía se han podido realizar cortes de tejido cerebral mínimo y con alta precisión a través de accesos de 2 mm.

La telerrobótica es el futuro de la cirugía a través de la telecirugía, cuyo uso más sorprendente será la telemanipulación con la micro-robótica para efectuar la microcirugía telemanipulada. Estos robots celulares o ultramicroscópicos están dando nacimiento a la nanocirugía, micromáquinas que introducidas en el cuerpo pueden realizar diversos procedimientos como desobstrucciones arteriales, transportar quimioterapia a zonas tumorales, etc.

La Sociedad de Cirujanos de Chile y los cirujanos que la conforman se están enfrentando a estos cambios que fluyen en forma permanente y cada día en forma más acelerada, provocando una verdadera revolución en el campo de la Medicina, en general, y de la Cirugía, en particular. Es importante señalar frente al gran interés que ha despertado, especialmente entre los cirujanos jóvenes este tipo de procedimientos quirúrgicos, que la curva de aprendizaje en la utilización de cualquiera de estos adelantos técnicos e instrumentales, requerirá de una gran formación, larga práctica y mayor dedicación, semejante a lo que ocurriera cuando se inició la Cirugía laparoscópica. No es de extrañar, entonces, que haya sido el deseo permanente de la Sociedad de Cirujanos, y de esto hace ya varios años, el revisar los sistemas en la formación de especialistas en cirugía. Los avances científico-tecnológicos, a los que hemos hecho referencia en forma sucinta, así lo ameritan. Es de real importancia, entonces, revisar y desarrollar las Especialidades Derivadas de la Cirugía General, de acuerdo a estas realidades, las que programadas por períodos DgÊ°ÍÞz{