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Dr. Juan B. Montoya y Flórez - Medellín
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Nota del Editor

Por considerarlo de gran importancia histórica, transcribimos el discurso del Doctor Juan B. Montoya y Flórez, gran Maestro de la Cirugía Colombiana de los comienzos del siglo XX.

El día 8 de Marzo de 1903, hace 100 años, se inauguró solemnemente, en el Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Medellín - institución que precedió al Hospital Universitario San Vicente de Paúl en varios años - la primera sala de operaciones construida en la República de Colombia, conforme a los adelantos de la cirugía moderna, con la visión Europea aportada por el Dr. Juan Bautista Montoya y Flórez, creador de la Escuela Quirúrgica Antioqueña.

Esta conferencia "Principios generales de la cirugía actual" aparecida en Anales de la Academia de Medicina de Medellín del 20 de abril de 1903, dictada por el Dr. Juan Bautista Montoya y Flórez.

Humberto Aristizábal G., MD., FACS.
Jefe Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGIA ACTUAL

Conferencia inaugural en la nueva sala de operaciones del Hospital de San Juan de Dios, Medellín

SEÑORES: Las operaciones no pueden ejecutarse en todas las condiciones de éxito, sino en locales especialmente construidos y arreglados con este objeto, y donde se encuentra el mobiliario quirúrgico apropiado y todo el material necesario á la asepsia y antisepsia.

Muchos años transcurrieron sin que tuviéramos en este Hospital una mala sala donde operar, y teníamos que ejecutar las más graves intervenciones en un corredor, exponiendo las vísceras de los pacientes á todas las variaciones atmosféricas, y especialmente á una baja temperatura; los instrumentos y demás materiales expuestos á infectarse con el roce de los vestidos de los espectadores, muchos de ellos alumnos de los anfiteatros anatómicos y de medicina operatoria. A pesar de esto, vosotros sabéis cuan halagüeña es la estadística integral de las operaciones ejecutadas en este Hospital, y cómo habéis asistido á verdaderas resurrecciones de heridos moribundos y terriblemente infectados.

De hoy en adelante tendremos la satisfacción de veros asistir á las sesiones operatorias con la mayor comodidad.

Como esta sala de operaciones deja poco qué desear en las condiciones higiénicas y de luz, para conducir á buen fin toda clase de intervenciones de la Cirugía moderna, no dudamos que la estadística de las operaciones practicadas en tan buenas condiciones de localidad, sea una serie ininterrumpida de brillantes curaciones, siempre que la determinación de la indicación operatoria sea justa y precisa, y que la más rigurosa asepsia presida en el material operatorio y en el cirujano y sus ayudantes; pues en las operaciones, la infección es la causa principal de la muerte.

Las leyes de la asepsia son absolutas, y el cirujano debe respetarlas y hacerlas observar del modo más severo y estricto, como consigna militar.

La asepsia es un buen inapreciable para la humanidad y Pasteur, estableciendo por experiencias memorables del origen microbiano de la septicemia gangrenosa y la causa de la infección de las heridas, ese enemigo terrible y mortífero contra el cual se estrellaban sin esperanza los más hábiles cirujanos de antaño, merece eterno reconocimiento y admiración de los hombres; lo mismo que el ilustre Lister, quien aplicó á la Cirugía los inmortales descubrimientos de Pasteur, estudiando los medios prácticos de alejar del campo operatorio los gérmenes infecciosos y dictando el primero á los cirujanos de todo el globo las leyes de la antisepsia.

La vulgarización del método listeriano fue para la Cirugía una verdadera renovación.

Los cirujanos del período preantiséptico, perdían la mayor parte de sus operados aun después de intervenciones insignificantes, que parecían sin gravedad. La extirpación de un pequeño lobanillo de la cabeza era tan terrible como una amputación del muslo, y se complicaba frecuentemente de erisipela ó de una septicemia mortal.

En tiempo de estos desastres operatorios, las afecciones más frecuentes en los servicios de Cirugía eran: la podredumbre de hospital, la septicemia gangrenosa, la erisipela, el tétanos, los accidentes puerperales y la supuración inagotable de los infelices amputados. Por esto, hasta hombres dotados de un temperamento quirúrgico superior, como Maisonneuve, extremadamente hábiles y brillantes en sus operaciones, acabaron por abandonar la Cirugía, aterrados por la mortalidad espantosa de sus operados. Aptitudes tan excepcionales debían desgraciadamente estrellarse contra un escollo inexorable, la septicemia en todas sus formas: infección purulenta, gangrena.

En los hospitales se empleaban para los desgraciados operados las hilas sacadas lentamente por los ulcerosos y los convalecientes; los vendajes, de sábanas viejas, envueltos por enfermeras de limpieza dudosa, en sus ratos de ocio; después de poner fomentos, cataplasmas y lavativas, ó de vestir los muertos.

En las operaciones se cabeceaban las venas con cordonetes ó cairos encerados, a lo zapatero, por enfermeros ó practicantes que hacían las autopsias y recocían los muertos, y sin cambiar de vestido y con las manos sucias ó apenas lavadas con rapidez en la fuente, venían á ayudar en las operaciones; generalmente ejecutadas por un operador de barbas exuberantes é indómitas, en mangas de camisa, con instrumentos encebados y mohosos, conservados en estuche de cuero.

En esos tiempos la mesa de operaciones no era sino la primera etapa hacia el depósito ó sala de los muertos, siempre abundantemente provisto. El soplo pestilencial y maldito de la infección se manifestaba en todas sus formas diezmando los operados.

En nuestros tiempos sería perfectamente criminal el intervenir en una operación después de haber estado trabajando en el cadáver; como lo es intervenir en un parto normal, después de lavar una mujer con infección puerperal, ó curar una erisipela ó una herida infectada y supurante; aun cuando las manos se hayan purificado con permanganato, bisulfito de sosa, alcohol y sublimado, siempre queda la duda, y si el paciente muere de infección, la causa es clara.

Es cierto que hilas y vendajes arreglados por los ulcerosos, huéspedes eternos de nuestros hospitales, ya no son empleados en las operaciones, porque la infección de dichos objetos salta á la vista, ó por lo menos á las narices. Pero hay otros objetos de curación no menos peligrosos, por lo mismo que vienen del extranjero como esterilizados: son los algodones, gasas hidrófilas y las sedas secas en cajitas de cartón, ó envueltos en papeles permeables, y muchas veces agujereados en uno ó varios puntos, siempre con varias capas de polvo; pues generalmente han reposado uno ó varios años en los estantes de las boticas antes de que se presente quién los compre para una operación. Sin duda recién preparados estaban esterilizados, pero poco tiempo después se infectan, y variedad de gérmenes se depositan según las localidades y climas que recorran. Es, pues, completamente ilusorio el imaginar que los materiales secos que nos proporcionan las fábricas, ya preparados, estén realmente esterilizados.

Todo cirujano debe hacer esterilizar en el autoclave el material necesario en la operación: como algodón, gasa, compresas, sacos, delantales y sábanas. El autoclave no es estrictamente necesario para los objetos menudos que se pueden hervir media hora en agua salada, en una olla nueva de metal esmaltado, y con su tapadera.

Los materiales recientemente esterilizados son los únicos que dan garantía. Esta operación debe ejecutarse en una pieza inmediata á la sala de operaciones, y sólo el operador ó su ayudante, debidamente purificados, deben sacarlos á medida de las necesidades.

La esterilización por el calor húmedo es más segura y rápida. En las estuías secas se necesita un calor de 180º una hora de duración, y con frecuencia se tuesta y deteriora el material, amén del intenso calor que es necesario para hacerlas funcionar.

La práctica rigurosa de la antisepsia no se halla al alcance de todos, y los más peligrosos son los que creen operar asépticamente no haciéndolo en realidad sino á medias.

"Muchos operadores, dice Doyen, cometen la falta grosera de creerse a priori asépticos y buscar á sus desastres causas distintas á la infección directa del campo operatorio. Esta pretensión á la infalibilidad en antisepsia es tan ridícula como peligrosa. Aun en el caso en que las complicaciones aparezcan á distancia del campo operatorio: bronquitis, neumonía, flebitis, etc., es raro, en efecto, que no sean la consecuencia directa de la intervención". Más adelante agrega él mismo lustre y brillante cirujano de Reims: "Si el enfermo sucumbe, estudiad con cuidado las causas probables de la muerte, é interrogad vuestra memoria sobre los menores detalles. O bien habéis intentado una intervención muy grave con relación á la resistencia vital del enfermo y no habéis sabido terminarla con rapidez, ó bien la infección sola es la causa".

Un motivo no despreciable de infección es la mugre de la piel, que durante años se ha depositado en capas estratificadas en las gentes pobres y sucias; de modo que el ayudante encargado de purificar el campo operatorio, apenas alcanza á lavar la zona indispensable, dejando una periferia terriblemente infectante y peligrosa, porque el sudor traerá los microbios, en pocas horas, á la herida en vía de cicatrización, infectándola.

Toda persona que deba sufrir una operación de importancia, se hará bañar la víspera, si es posible con agua entibiada y jabón sublimado. Por eso hemos hecho construir una sala de baño al lado de la sala de operaciones.

La mesa de operaciones y el paciente deben estar cubiertos con sábanas y servilletas hervidas. Una servilleta estéril y hendida se colocará en el punto preciso en que deba hacerse la incisión.

La asepsia es, por todos conceptos, superior á la antisepsia, sobre todo en las intervenciones viscerales, por que no ataca la vitalidad de las células, como el fenol, sublimado y demás antisépticos, más o menos tóxicos é irritantes para los epitelios de las serosas, y por ende para el organismo en general, cuyo poder de defensa fagocitaria se disminuye, predisponiendo á la infección.

Los hilos de sutura que se encuentran en el comercio esterilizados y conservados en soluciones antisépticas, se pueden usar inmediatamente; pero si el líquido se evaporó, ó si se trata de seda y crines secas, es necesario hervirlas media hora en una solución fenolada al 5% ó sublimada al 1 por 1.000. En el campo, y en general si la seda falta, el hilo común sirve, hirviéndolo del mismo modo. Las agujas ordinarias pueden utilizarse para suturas, en caso de necesidad, cogiéndolas, después de hervidas, con una pinza hemostática ó manejadas con un dedal hervido, a lo sastre.

El catgut mejor es el que se vende conservado en esencia de enebro, y debe usarse sólo el más delgado, números 00 ó 0, porque los demás son demasiado gruesos y no se reabsorben sino en teoría. Me ha pasado varias veces en curaciones radicales de hernias por el método de Bassini, y en un operado de bocio tener que sacar un hilo de catgut número 2, piógeno y resistente, al cabo de uno y tres meses, respectivamente.

Sacado el catgut del frasco que lo contiene, debe desengrasarse con éter y alcohol; así y todo es un hilo muy defectuoso porque al humedecerse se ablanda y se pone resbaladizo; no sirve sino para suturas, y eso echándole tres nudos, porque al hidratarse se suelta.

Para cada operación los instrumentos deben esterilizarse por ebullición durante media hora en una solución de carbonato de sosa al 1%. No deben echarse sino cuando la ebullición haya comenzado para que no se manchen y deterioren. Los bisturís, agujas y trócares deben envolverse, aisladamente, en una compresa para que no se mellen con el roce.

El cirujano ó un ayudante competente debe presenciar el aseo de los instrumentos, después de la operación, pues el lavado de los sirvientes es defectuoso y expone á crueles decepciones, además de la oxidación y deterioro rápido del instrumental.

Las pinzas deben desmontarse; lo mismo que las tijeras y agujas de Reverdin, y luego se ponen en aguja jabonosa entibiada, y con un cepillo se frotan todas las ranuras y especialmente las estrías de las pinzas hemostáticas y de ligeramente anchos; se enjuagan en agua hervida, se meten en alcohol y ponen al sol en una servilleta esterilizada ó en las cubetas que sirven en las operaciones, y de las cuales todo cirujano debe poseer lo menos cuatro, de metal esmaltado.

La mejor manera de conservarlos sin que se infecten, si no se tiene vitrina especial, es envueltos en servilletas esterilizadas, excepto los cuchillos y agujas que se vaselinan ligeramente y se colocan en sus cajas de metal.

Estos cuidados no los menosprecia ningún verdadero cirujano, aun cuando muchas personas los consideran como pequeñeces sin importancia.

La costumbre medieval de operar en mangas de camisa, sin blusa ni delantal, es abominable; pues con la ropa que se lleva es más que probable se haya asistido á casos de infección purulenta, fiebre puerperal, erisipela, etc., y el desgraciado operado será la víctima inocente; y para el operador, otra cruz más en su camino de médico que no le teme a los microbios.

El cirujano y su ayudante, lo mismo que el cloroformista, deben revestir durante la operación una blusa ó saco de mangas cortas y un delantal de lino, todo previamente desinfectado.

Las manos y antebrazos deben lavarse con agua hervida tibia y jabón sublimado, estregando bien con un cepillo de uñas, hervido. Este lavado debe durar un mínimo de diez minutos, cambiando varias veces el agua y cepillando cuidadosamente las uñas, que deben llevarse cortas. Luego se continúa el lavado con alcohol y un cepillo hervido; pues está perfectamente averiguado que el alcohol no sólo quita la grasa de la piel, sino que la despoja de gérmenes, mejor que ninguna otra substancia. Esto es suficiente, pero si se quiere, por más precaución, se continúa el lavado por algunos minutos en una solución caliente de sublimado al uno por mil.

Un cirujano que ya tiene el hábito profesional, no vuelve á tocar nada que no esté desinfectado, antes de terminar la operación, á menos de tener que intervenir en una respiración artificial en caso de accidente, y entonces se vuelve á lavar cuidadosamente. Pero el operador de ocasión, que no tiene el hábito de la asepsia, después de lavarse rápidamente las manos y de meterlas un instante en una solución antiséptica, le abre los párpados al paciente, para ver si está insensible, ó le separa una mano que quiere meter en la herida; pone el cuchillo ó las pinzas hemostásicas sobre la mesa, fuera de las cubetas; saca el pañuelo y se limpia el sudor de la frente; tose ó estornuda sobre el campo operatorio ó sobre los instrumentos.

Si se trata de una laparotomía, pierde quince minutos ó media hora haciendo la hemostasis de las paredes abdominales; después de abrir, se ofusca de tal manera que antes de extirpar el tumor ó lo que sea, pide su parecer a los circunstantes, en general médicos tan ajenos á la Cirugía como el operador, y entonces, el más viejo, de aspecto severo y vulnerable, con mucha prosopopeya y entono, mete una mano en el líquido antiséptico del operador, y completamente persuadido de la inocuidad de sus dedos los introduce en el vientre del infeliz enfermo, que no necesitaba de tanta infección para granjear una peritonitis mortal.

El Dr. Doyen describe con un grafismo superior, el cirujano improvisado, ó el debutante, que después de invitar muchos amigos, se inicia con una operación de gran aparato. "El cuello cogido, el operador secciona alrededor la mucosa vaginal y desprende, hacia atrás, el recto, hacia delante, lo que puede. Una pinza á derecha y á izquierda sobre las arterias uterinas, y el cuello es resecado. Aísla un poco más arriba el muñón cervical, pone una pinza, corta algo aún, y pronto el infeliz médico, que no tiene la destreza manual necesaria para conducir bien una operación á tal punto ciega é irracional, secciona el uretere, perfora la vejiga, hiere el intestino, y finalmente, fatigado y no sabiendo ya que hacer, abandona, al cabo de dos ó tres horas la operación sin terminar, y deja en la vagina algunas docenas de pinzas.

"Procédase, al contrario, por mi método de hemisección mediana anterior; este método es simple y rápido, aun en los casos difíciles, pero exige del operador el temperamento y la destreza de un verdadero cirujano.

"Si abordamos no ya la histerectomía vaginal, sino la abdominal, la extirpación del bocio, la ablación de grandes pólipos naso-faringeos, y particularmente la hemicraniectomía temporal, tal como hemos determinado el manual operatorio, es más evidente, aunque esta cirugía debe pertenecer á unos pocos solamente.

Recuerdo haber visto al Dr. Albarrán, en el hospital Necker, tirar al suelo una pinza, que un médico viejo, poco al corriente de la asepsia quiso recibir, al alargar el cirujano la mano para que el ayudante de manos purificadas la recibiera.

El eminente cirujano del Necker, en la práctica civil, se hubiera ilimitado á colocar la pinza infectada fuera de las cubetas; en una operación para la enseñanza quirúrgica de la juventud, era menester una protesta objetiva para grabar en la memoria de los asistentes, que el campo operatorio y los instrumentos, son sagrados en estos momentos, y no los deben tocar sino los iniciados con manos bien purificadas.

El cirujano no debe tener sino un ayudante perfectamente al corriente de los misterios de la asepsia, de carácter suave, muy hábil en hacer una sutura y ligar una arteria; dicho ayudante, colocado del lado contrario al operador, pasará las compresas, los tapones de algodón, los hilos, y finalmente, hará la curación.

Los instrumentos deben estar colocados en una mesita al alcance del cirujano, en cubetas previamente flameadas con alcohol. El operador debe tomar directamente el instrumento que necesite. Instrumento que se caiga ó toque algo infectado, debe prescindirse de él.

En otra mesita, cerca al cirujano, se pondrá una jofaina, previamente flameada, con agua salada al 7 por 1.000, esterilizada por media hora de ebullición. En cada alto de la operación, tanto el cirujano como el ayudante deben lavarse, no sólo para quitar la sangre, sino porque el sudor ha podido traer á la superficie de la piel algunos gérmenes de los conductos glandulares. No debe faltar tampoco una cubeta con sublimado al 1 por 1.000, para en casos de infección involuntaria de las manos.

Las soluciones fenoladas deben prescribirse, porque dejan un olor fuerte y tenaz en las manos á fenol, que es un olor vecino al de las materias fecales, y que las personas delicadas de buena sociedad no pueden sufrir, desde que se ha introducido la costumbre de rociar los cadáveres con agua fenicada.

Es de desear que todas las substancias de olor fuerte y desagradable, como el yodoformo, fenol, etc., se eliminasen en absoluto de la práctica quirúrgica, y ya por fortuna ninguna falta hacen.

Ciertos cirujanos, como los limpiadores de albañales, se conocen en la calle por el olor canalla que dejan tras si ¡Triste privilegio!.

Desde que comencé mi carrera de cirujano, prescribí de las curaciones el detestable polvo de yodoformo (que más propiamente deberían llamarse yede-formo), y en lo general toda clase de polvos, que obran como material infectante y cuyo espolvoreo perjudica la adherencia de los bordes de las heridas.

El yodoformo sólo sirve para las heridas infectadas, que hay que dejar sin reunir, y que se rellenan con gasa yodoformada; y aun en estas heridas la curación húmeda lo reemplaza con ventaja.

Los malos olores deben prescribirse de la práctica, no sólo por asunto de estética y decencia, sino ante todo por el confort del enfermo, que en lo general, si es delicado, se marea y pierde el apetito con el olor infecto del fenol y yodoformo, que lo persiguen en su lecho de dolor como una espantosa pesadilla, y lo debilitan moral y físicamente, colocándolo en condiciones de inferioridad flagrante, en una atmósfera ya viciada por las mil emanaciones pestilenciales de un hospital.

Grande fue mi satisfacción cuando invitado por el Dr. Doyen, para asistir á sus sesiones operatorias, primero Avenue de Jena y luego rue Piccini, en París, vimos que prescindía por completo del clásico polvo de yodoformo en la curación de sus operados.

No es lo mismo despertar después de una operación grave, en un ambiente puro, ligeramente perfumado por las flores del jardín ó el tomillo de los campos, que en una atmósfera mefítica de alcantarilla.

Si después de ejecutar una operación es menester tubos de desagüe ó drenaje, se usarán de preferencia los de vidrio, y sólo se dejarán veinticuatro a cuarenta y ocho horas.

Para suturar la piel, después de una operación, es conveniente limpiar la sangre con un tapón de algodón empapado en una solución de sublimado caliente.

La mesa para operar debe ser de metal esmaltado ó de cristal, para que pueda limpiarse fácilmente con una solución de sublimado; además debe prestarse á todas las posiciones necesarias en las diversas operaciones (Trendelembrug, Rose). El modelo más perfecto que conocemos es, sin duda, la del Dr. Doyen. El modelo de Collin es bastante bueno y de un precio muy abordable; El mobiliario quirúrgico, en general, debe ser de metal esmaltado, y si no, por lo menos, barnizado de blanco; de manera que en vez de encubrir la mugre ó las máculas de sangre, las ponga de relieve para limpiar inmediatamente.

En caso de urgencia, la mejor mesa de operaciones se improvisa poniendo un par de tablas sobre dos burros de carpintería y cubriendo con una sábana hervida. Para la posición de Trendelemburg, basta poner un taburete invertido sobre estas tablas, ponerle una pequeña almohada en el barrote para que no se maltrate el paciente, y cubrir el todo con una sábana hervida; teniendo naturalmente cuidado de fijar el taburete poniendo en las tablas dos grandes clavos, que no lo dejen correr. Para las operaciones del recto y de la vagina, basta pasar un palo de escoba, envuelto en un trapo hervido, por entre las corvas del paciente y asegurar los dos extremos con un lazo ó cuerda gruesa pasado oblicuamente por la espalda y hombro, á guisa de cargador de carreta de mina.

En las fracturas, balazos, derrames pleurales, etc., la radiografía presta servicios inapreciables, y todo cirujano debe tener a su disposición una instalación completa de rayos Roentgen, no tanto para el diagnóstico global ó en bruto, sino por infinidad de detalles interesantes para el operador, y que sólo la vista aprecia perfectamente, como me sucedió hace poco con el Sr. A. Holguín, quien recibió un balazo en el hombro y brazo derechos en un combate en Panamá. El paciente se presentó con una fístula en la parte externa y media del brazo, y me dijo que en Panamá le habían sacado la bala al nivel de la tetilla derecha, donde se ve una pequeña cicatriz. Dicha bala es de plomo y probablemente de "grass".

Para cerciorarme si habían quedado algunos fragmentos de plomo, le examiné en mi laboratorio de radiografía, y á la simple radioscopia pude ver multitud de fragmentos pequeños diseminados en todo el hombro, pero en la parte superior é inferior, dos más grandes, que representaban algo más de la mitad de una bala ordinaria. A nivel de la inserción del deltoides al húmero, se veía un fragmento de hueso ó secuestro que entretenía la supuración y la fístula del brazo, puesto que los demás fragmentos estaban enquistados. La operación hecha en este Hospital, me permitió extraer el secuestro. Por otra parte, el fragmento de bala que nos mostró el Sr. Holguín, extraído en Panamá, sólo es aproximativamente la cuarta parte de una bala de "grass".

La exageración del número de ayudantes en las operaciones, corre parejas con la duración excesiva de éstas, ambas cosas detestables, pues la probabilidades de infección están en razón directa del número de ayudantes y son proporcionales al tiempo empleado, lo mismo que el "shock" operatorio. De aquí la necesidad de conservar la rapidez y habilidad de los antiguos cirujanos preclorofórmicos, que sin anestesia y sin pinzas hemostásicas, terminaban en un abrir y cerrar de ojos una amputación, ó la extirpación de un tumor; sin preocuparse de la hemorragia sino después de terminar la exeresis.

El prototipo de estos cirujanos hábiles y brillantes fue sin duda Maisonneuve, que el Dr. Doyen, su émulo moderno y ardiente admirador, pinta con amor, y del modo más vivo y vigoroso:

"Operador admirable, asombró sus contemporáneos por su atrevimiento, su presencia de ánimo, su habilidad manual.

"Desde el principio de mis estudios médicos, mi padre, el Dr. O. Doyen, que había sido discípulo, se complacía en pintarme las proezas quirúrgicas de Maisooneuve y me lo presentaba como modelo": "Ya no se opera como él", me decía, y me lo pintaba la mirada viva, el ademán preciso y rápido, extirpando solo, sin ayudantes, en algunos instantes, con calma y celeridad, un maxilar superior. La sangre brotaba á la incisión de los tegumentos. El maestro, imperturbable, aislaba el hueso de tres tajos de una cizalla, cuya palanca no medía menos de un codo, y lo extirpaba, como una enorme molar al extremo de un gatillo. "No se asusten con la sangre", enseñaba á sus discípulos maravillosos; "cuando el hueso cae, la hemorragia se detiene; hombre de acción ante todo, era menester verle en la brecina.

"No era orador y hablaba poco, pero sus cortas frases eran claras, precisas, y expresaban admirablemente su pensamiento.

"No se detenía en ninguna maniobra inútil y operaba pronto y simplemente, no haciendo como hemostasis sino lo indispensable.

"Practicaba de la misma manera las grandes amputaciones, pues fue sólo momentáneamente que intentó hacerlas con el constrictor, después de haber fracturado el hueso, entre dos trozos de madera de un formidable golpe de mazo.

"Los que le conocieron se acuerdan aún de esas operaciones terribles, y rememoran su mirada brillante, su mano hábil y poderosa, su energía casi salvaje cuando apretaba progresivamente la tuerca de su constrictor. A medida que los ayes del paciente, cuyas carnes se trozaban lentamente, se hacían más agudos, Maisoanneuve, mostrándose casi cruel, redoblaba su ardor y mandaba con un tono que no admitía réplica: ¡Déle una compresa, que la muerda! ; y luego volviéndose hacia el paciente: trate de pensar en otra cosa."

Esto de operar sin cloroformo evoca en mi memoria el cuadro dramático de mi primera operación:

Terminados mis estudios médicos en Bogotá, á principios de 1892, me vine inmediatamente á Titiribí, mi lugar natal, con el objeto, de ver la familia.

Mi abuelo materno decidió, con gran satisfacción mía, naturalmente, que en la semana siguiente marcharía para Paris, á perfeccionar mis estudios.

Alistándose estaba, cuando un mocetón se presenta y se multiplica encarecidamente, no me ausentara antes de operarle un fastidioso tumor de la región parótida. Consulté con mi colega el Dr. N. y resolvimos operarle al siguiente día.

El paciente se opuso resueltamente á que se le privara y tampoco quiso tomar una copa de ron, que se le ofreció. En consecuencia, sentado en un taburete en casa de mi abuelo, comencé la operación. Mi amigo el Dr. N. Me ayudó en un principio, pero no sintiéndose bien se fue á su casa, en el momento en que la hemorragia era tan inquietante, que el paciente de verla, se paso muy pálido y desvanecido, teniendo que pedir un trago de ron, con el cual se confortó; y así pude terminar felizmente, sin ayudante, la extirpación de un eucondroma de la parótida, del tamaño de un limón regular.

Once años han transcurrido, y el Sr. Vélez, hoy mi cuñado, no ha vuelto á sentir la menor novedad.

Doyen opina que la banda de Esmarch, no debe usarse en las amputaciones sino únicamente para las resecciones; yo soy más radical, creo que la banda de Esmarch debe prescribirse del arsenal quirúrgico; 1° Porque a menos de deteriorarla rápidamente, hirviéndola para cada operación es tan infectante como sus contemporáneas las famosas esponjas que servían para centenares de operados, conservándolos gérmenes de la septicemia, como en Roma, las vestales el fuego sagrado; 2° Porque la constricción de la raíz de un miembro, muy buena si trata de sangrar el enfermo, es abominable para operar con limpieza, ya sea buscando una lesión ósea ó para amputar un miembro; porque la sangre de las venas no pudiendo ascender al corazón, por la constricción, brota por mil puntos en el campo operatorio, á la manera del agua en las galerías subterráneas de ciertas minas.

Si el cirujano trata de hacer la hemostasis, llena la herida de pinzas que no le dejarán trabajar y la hemorragia venosa continúa inquietante. Si quiere continuar sin preocuparse de la sangre, tiene exclusivamente que guiarse con el dedo porque no se ve nada; y en ambos casos el enfermo pierde mil ó más granos de sangre si la operación es en el muslo. Resultado: que la operación se hace mal y se alarga enormemente, predisponiendo á un accidente clorofórmico y dejando un shock más ó menos intenso.

Dicen que el compresor de J.L. Petit, no es tan defectuoso. En todo caso creo que es mejor operar en los miembros, como se hace en las otras regiones, poniendo una pinza en cada vaso de importancia que se corte, y perderle el miedo a los vasos femorales y humerales, que dan menos sangre de la que se imagina quien no los haya abierto, y se cogen infinitamente más fácil con las pinzas que las arteriolas y venillas insignificantes, que al paralizarse momentáneamente con la constricción enérgica de la banda de Esmarch, dan una lluvia de sangre, de la cual lo único que puede dar cuenta son los tapones de algodón empapados en agua caliente, a los cuales se debe recurrir, si no se ha tenido el valor de echarle la capa al toro, y operar sin banda.

La conquista de la anestesia y de la antisepsia fue seguida de una reacción lastimosa contra los métodos operatorios brillantes y la habilidad manual de los antiguos cirujanos, como lo ha hecho observar Doyen, quien el primero en nuestros tiempos ha reivindicado la superioridad de los métodos rápidos y brillantes; demostrando que el mejor modo de no perder mucha sangre, es operar con rapidez y no coger con pinzas, ó liga sino los gruesos vasos. En lugar de esa Cirugía lenta y laboriosa, en que se ponen docenas de pinzas hemostáticas, hasta en puntos donde no hay ni vasos, y se gastan tres, cuatro y hasta seis horas en una operación abdominal, tan fatigosa para el operador, como penosa para los espectadores.

El temor de la sangre hace que médicos inteligentes y capaces de practicar con habilidad una operación en el cadáver, pierdan la serenidad al abordar la carne palpitante, y se muestren en la sala de operaciones insuficientes y mediocres. Esto es debido á que carecen del temperamento quirúrgico, porque el verdadero cirujano, como el poeta y el artista nacen, y con el estudio y la práctica se perfecciona.

Hablando de esto el Dr. Doyen, se expresa en los siguientes términos:

"Séd buen anatómico, ejercitaos en la Medicina operatoria en el cadáver, y aun en perros so pretexto de familiarizaros con la sangre y de obtener curaciones. Esas operaciones en los muertos y en los animales no harán jamás un cirujano de el que no posee cualidades primordiales innatas.

"Esas cualidades, la educación y la práctica pueden desarrollarlas: no las engendran. El cirujano debe ser un artista y no un artesano.

"Se ha objetado que mis procedimientos eran peligrosos é inaccesibles para la mayoría de los operadores.

"Lamentaría que no fuese así: Es ya tiempo de que se sepa que el primer advenedizo no puede improvisarse cirujano.

"No basta, para operar, saber manejar más o menos bien algunas docenas de pinzas hemostáticas.

"Esta locura de la forcipresión ha hecho á la Cirugía un daño, inmenso, animando a centenares de médicos desprovistos de las cualidades requeridas a emprender operaciones que son incapaces de terminar bien."

A primera vista parece inútil el terminar una histerectomía vaginal en cinco minutos. Pero los procedimientos rápidos de Doyen, aplicados á la curación radical de las hernias, á la resección del estómago y de los intestinos, que reducen á la tercera ó cuarta parte de su duración habitual estas largas operaciones, hace que toda critica se convierta en aplausos.

El campo de la cirugía crece diariamente y nuevas operaciones surgen más laboriosas y más delicadas. La destreza reconquista así el puesto que no ha debido usurpársele.

Time is money, dicen los ingleses. Para los cirujanos, el tiempo, es la vida, dice Doyen.

Los progresos diarios de la Cirugía visceral, existen del cirujano, además de grande habilidad manual, una instrucción clínica profunda.

La práctica de la Cirugía se ha transformado en los últimos tiempos, y ya casi no se hacen amputaciones; pero en cambio el cáncer gastro-intestinal, la apendicitis, la colelitiasis, los cálculos renales, etc., han dejado de ser afecciones exclusivamente médicas y en cierto período entran en el dominio de la Cirugía; agravándose, por consiguiente, la responsabilidad moral de todo operador.

Antaño, el médico hacía el diagnóstico y decidía de la oportunidad de la intervención. Esta época pasó, y el cirujano tiene hoy que abordar el diagnóstico diferencial y decidir en última instancia de la oportunidad de una operación.

Las palabras interna y externa, que han servido para dividir en dos la Patología, no tienen hoy razón de ser, pues muchas de las enfermedades llamadas internas, pertenecen al médico de un modo general, y al cirujano en casos especiales.

"El que posee, dice Doyen, las cualidades requeridas para llegar á ser cirujano, debe pues, hoy familiarizarse desde temprano con el diagnóstico de las afecciones viscerales, á fin de poseer más tarde la autoridad suficiente para imponer, cuando lo juzgue conveniente, su modo de pensar.

"El arte de la Cirugía es personal."

Todo cirujano, verdaderamente digno de este nombre, debe tener conciencia de su sagacidad, de sus aptitudes; debe saber juzgar lo que puede, lo que debe emprender.

"Entonces le es permitido emanciparse de toda tutela y lanzarse en operaciones nuevas y originales que acertará de lleno."

El cirujano debe, además, poseer conocimientos serios de bacteriología, para que practique con convicción la asepsia y antisepsia, y evite así la infección de sus operaciones de una manera más eficaz.

La medicina operatoria y la anatomía topográfica, le darán destreza y seguridad manual, ya que no serenidad.

Las operaciones de oportunidad tienen mayores probabilidades de éxito, que las de urgencia; porque el cirujano después de una observación más o menos larga del paciente, elige el momento más oportuno.

Después de haber hecho un diagnóstico cuidadoso, se tendrá en consideración la edad y resistencia vital, el estado del corazón y las arterias; aún cuando en realidad ni las afecciones valvulares, ni la arterio-esclerosis son contraindicaciones absolutas para el cloroformo. El estado de los riñones, analizando las orinas para ver si contienen albúmina ó azúcar en gran cantidad, y someter el paciente á un régimen apropiado, una ó dos semanas antes de la operación, y para observar una asepsia más estricta y una cloroformización más corta y atenta.

De una manera general el límite de las operaciones graves de oportunidad, es la edad de setenta años, pero en personas bien conservadas se puede intervenir más tarde. Personalmente practicado con buen éxito operaciones serias en personas de cerca de ochenta años. De todos modos, de los setenta años en adelante, el éxito es aleatorio y se necesita operar pronto.

En ningún caso es tan aplicable el famoso trilogismo de: Cito, tuto jucunde. Pronto, seguro y bien.

Toda persona en quien se ha de practicar una operación grave de oportunidad, debe permanecer en reposo completo algunos días y tomar algunos baños jabonosos.

La víspera de la operación se le administran cuarenta gramos de sulfato de sosa, ó de magnesia. En ciertos casos de grandes fibromas enclavados, se necesitan dos ó tres purgantes en la semana que precede á la operación. Para las intervenciones del recto, después que pasa la acción del purgante, se administran de cinco á diez centígramos de opio, para aquietar el intestino.

Las inyecciones de agua salada al siete por mil, esterilizada en el autoclave ó simplemente hervida, son muy convenientes durante varios días en los enfermos debilitados ó anémicos, para aumentar la tensión arterial y la asistencia vital. Acostumbro, en estos casos, inyectar cada día doscientos gramos de suero en la región lumbar, alternando de lado.

ANESTESIA GENERAL

Descubierta en 1840, no fue practicada con el éter, por Jackson y Morton, sino en 1846, y con el cloroformo por Simpson, en 1847. Hace ya algún tiempo uso de preferencia el éter en el Hospital, y el cloroformo en la práctica civil. En esto obedezco sólo á un asunto de economía, porque relativamente el éter que se gasta en una operación, vale menos que el cloroformo, en igualdad de circunstancias.

Con el éter los accidentes mortales son más raros que con el cloroformo, pero el éter irrita y enfría más las vías respiratorias, y no debe administrarse a los pacientes que sufren de bronquitis crónicas; además, en las personas delicadas debe preferirse el cloroformo, porque su anestesia parece más tranquila y es más agradable. Otro inconveniente del éter, es que sus vapores son inflamables, aunque con la luz eléctrica incandescente, esto es de por la importancia; pero sí debe tenerse en cuenta si se va á encender el termocauterio durante la operación.

El enfermo debe anestesiarse en su cama y de allí transportarle á la sala de operaciones. Se le evita así la emoción que produce la vista de los preparativos é instrumentos. Debe abstenerse de toda comida sólida cuatro horas antes de la operación.

Como preocupación preliminar, quitar los dientes postizos, si los hay, y vaselinar la cara del enfermo, para evitar las quemaduras en las narcosis largas. Para la esterilización es necesaria una careta impermeable que cubra la cara por completo, porque es preciso que los vapores se aspiren rápidamente y muy concentrados. Para evitar un período de excitación largo y tormentoso, se debe empezar á dar el éter á grandes dosis y tener la careta bien adaptada á la cara de enfermo, para que no ponerle aire. Conseguida la resolución, se continúa la narcosis con pequeñas cantidades. En lo general se gastan ciento cincuenta á doscientos gramos de éter en las operaciones ordinarias.

La cloroformización es más delicada, y para cada operación se pondrá la cantidad necesaria en un frasquitogotero de tapón acanalado lateralmente, que aun cuando el cloroformista vierta maquinalmente, no deje caer sino algunas gotas.

Esto es muy importante, si el que da el cloroformo no es un cloroformista competente, sino un estudiante inexperimentado; pues sucede que cuando el cirujano pide se dé cloroformo al paciente, porque comienza á despertarse, vierte precipitadamente media onza ó más, de un gran frasco y envenena el enfermo, ya por emoción, ya porque no se fija en la delicada misión que se le confía, sino en los pormenores de la operación.

Para cloroformizar se vierten en una compresa ó pañuelo aplanchado, dispuesto en cornete, dos ó cuatro gramos de cloroformo y se aproxima á la boca del paciente conversando afablemente con él ó haciéndolo contar, para que se distraiga y aspire insensiblemente los vapores. Algunas acostumbran oprimir las narices, para evitar el reflejo nasal. Desde que el enfermo se acostumbra al olor, se aplica el cornete sobre la cara. Si la respiración se suspende ó si la cara se cianosa, se retira la compresa mientras se regulariza la respiración; luego se vierten cinco gramos más, y en lo general esto basta para obtener la resolución.

En el adulto es peligroso intentar la anestesia por sofocación, como al niño.

Durante la operación la narcosis se sostiene vertiendo de tiempo en tiempo algunas gotas de cloroformo en la compresa.

Si el paciente hace esfuerzos para vomitar ó parece despertarse, se vierten tres gramos de una vez; la resolución se obtiene en algunos instantes y la operación continúa.

La acumulación de mucosidades en la garganta hace que el enfermo se cianose ó ronque; se las quitará con un tapón de algodón montado ven una pinza larga de curación, que se introduce resuelta y profundamente. El cloroformista debe tener, además, a su alcance, una pinza para la lengua y un separador dental.

El cloroformista debe ver y oír respirar el paciente, es inútil tener constantemente el pulso. La vigilancia de la respiración es más importante, pues el pulso continúa en el envenenamiento clorofórmico después de la suspensión definitiva de la respiración; aparte del caso terrible de síncope cardíaco en que de ordinario la muerte del paciente es definitiva é irremediable.

El que no vigilase sino el pulso, perdería un tiempo precioso en este momento crítico en que sin retardo debe procederse á la respiración artificial.

Cuando la anestesia se prolonga es prudente reemplazar el cloroformo por el éter, como lo aconseja Kocher.

La prolongación de la anestesia es grave para el sistema nervioso y para los riñones. La eliminación del cloroformo por los riñones, produce una congestión intensa, con ó sin albuminuria. Muchos casos de shock reconocen por origen dos ó tres horas de cloroformo.

Si se dispone de poco cloroformo ó éter, en una operación de urgencia, debe inyectarse un centigramo de morfina, media hora antes de la anestesia. En los alcohólicos esta práctica parece ventajosa.

Un cirujano prudente y cuidadoso no debe confiar el cloroformo sino á un médico muy experimentado y hábil cloroformista, poco aficionado á la Cirugía para que no se distraiga ni preocupe con los incidentes de la operación, y este sólo atento á la narcosis; capaz de hacer la respiración artificial y las tracciones rimadas de la lengua, sin emocionarse, produciendo desgarraduras, y obligando el cirujano á infectarse.

"Aquel á quien incumbe la grave misión de la narcosis, dice Doyen, no debe jamás tener otra preocupación. Mientras más larga sea la intervención, más débil está el enfermo, y más la menor inadvertencia de parte del cloroformista es peligrosa.

"La narcosis, como toda práctica delicada, exige del que acepta la responsabilidad una experiencia prolongada y una atención sostenida." (Doyen)

Lo más peligroso en la cloroformización son los primeros minutos sobre todo. En mi práctica civil confió habitualmente el cloroformo á un mismo facultativo atento y experimentado; habituado a los incidentes del principio, en que la menor inadvertencia puede causar la muerte.

Más bien que inyecciones de éter, el cloroformista debe poner doscientos ó más gramos de suero artificial, si hay amenaza de colapsus por una fuerte hemorragia.

El Dr. Doyen emplea como cloroformista una Hermana de la Caridad ó Religiosa, que desempeña muy bien su papel y que no se fija sino en su cloroformo. Dicha Religiosa oprime de tiempo en tiempo la pera de caucho del transfusor de suero, y la hipodermoclisis se continúa suavemente durante la operación.

El cloroformo se impone en las operaciones de los cardíacos (lesiones orificiales), dicen los ingleses, y debe darse resueltamente hasta la abolición de los movimientos reflejos.

"Las verdaderas contraindicaciones del cloroformo, dice el Dr. Pozzi, son: la degeneración grasosa del corazón, el ateroma arterial generalizado, una enfermedad de los riñones, la debilidad extrema."

RESPIRACION ARTIFICIAL

Si durante la anestesia la respiración se detiene, rápidamente el enfermo es colocado en posición declive, con la cabeza más baja, para aumentar la irrigación cerebral. Se cubre el campo operatorio con compresas esterilizadas, y si se trata de una laparotomía, se cierra la herida provisionalmente con tres ó cuatro pinzas de dientes.

Un ayudante coge la lengua con la pinza especial, y lenta y suavemente hace tracciones rimadas, sin tirar demasiado para no desgarrarla, y al mismo tiempo levanta el maxilar inferior con la otra mano.

El cloroformista, si es hábil, y si no el cirujano, coge los codos y los aproxima al tórax, que comprime un instante (expiración); luego los dirige hacia fuera y atrás, hasta ponerlos paralelos, a los lados de la cabeza (inspiración).

Abrir las puertas para que entre aire fresco y paro. En medio de un gran silencio, la respiración artificial se continuará quince ó treinta minutos, si es necesario, sin precipitación con regularidad, relevándose.

El pecho y la cara se flagelan con una compresa mojada en agua fría. Sobre la región precordial una compresa empapada en agua caliente, es muy buena. Desde que la sangre se oxigena, la circulación se reanima y pronto el reflejo vital se restablece definitivamente.

La respiración artificial es el supremo remedio, y debe hacerse con paciencia, sin desesperar.

El Dr. Kocher, de Berna, aconseja hacer una inyección intravenosa de un litro de agua salada al siete por mil, si ha habido hemorragia fuerte.

Parece preferible inyectar en el tejido celular quinientos gramos de suero y poner bandas de caucho en los miembros inferiores, colocadas del pie hacia la raíz.

La electrización de los frénicos y de la región precardial puede ser útil.

La dilatación de las pupilas y el aspecto empañado y vidrioso de la córnea, son signos de una muerte real inminente.

"El cirujano, en esta lucha contra la muerte, debe mostrar toda la energía y toda la perseverancia que comporta una situación casi desesperada." (Doyen)

EL SHOCK OPERATORIO

Todo traumatismo grave se traduce por un estupor general del organismo; conmoción nerviosa general, refleja.

El shock operatorio es proporcional á la duración de la operación y á la hemorragia.

Es más intenso en los cancerosos.

La extensión del traumatismo presenta en los operados de la misma importancia que en los quemados la extensión de la superficie afectada.

La duración excesiva de la operación presenta además el inconveniente de disminuir la vitalidad de los tejidos expuestos, determinando desórdenes locales debidos á la acción nociva, sobre las células, del aire, del material operatorio y de la malaxación de un operador mediocre.

La integridad de los tejidos destinarlos á la reparación, depende de la habilidad manual del operador, y constituye una de las condiciones esenciales del buen éxito de la operación.

La extirpación rápida de los neoplasmas, preconizada por Doyen, es más ventajosa y segura que los métodos de lentitud y circunspección, en que la abundancia de hemorragia venosa y la atricción de los tejidos agravan el shock operatorio.

La hemostasis simplificada á la foscipresión y ligadura de los gruesos vasos solamente, favorece en alto grado la reunión inmediata.

Siempre el operador, antes de cerrar el vientre, debe poner una ó dos compresas, secas esterilizadas, para quitar los coágulos y sangre de la cavidad pelviana, y hasta el último momento de la sutura peritoneal debe dejarse una compresa seca; si por acaso, al retirarla, se ve muy maculada, debe deshacerse la sutura y ligar ó torcer con una pinza el vaso que sangra.

Un buen cirujano extirpa rápidamente el tumor ó el órgano enfermo é inutilizado, y emplea el tiempo ampliamente necesario para una hemostasis perfecta y una reparación y sutura cuidadosa y artística de los tejidos, afrontando bien la piel, pues lo único que el paciente contemplará en el resto de sus días, como recuerdo de su operación, será la cicatriz.

Doyen, dice á este respecto: "Todo cirujano que trate de disminuir la duración total de una operación, haciendo precipitadamente las suturas, comete una falta grave. El tiempo rápido de la operación debe ser la extirpación del tumor; la reparación del campo operatorio, será al contrario, tan perfecta como sea posible y durará todo el tiempo que pueda exigir la terminación favorable de la operación".

DEBERES DEL CIRUJANO

"Determinación precisa de la indicación operatoria, práctica rigurosa de la antisepsia, perfección de la operación propiamente dicha y de los cuidados consecutivos, tales son las exigencias que tiene derecho de formular el que solicita de un cirujano el socorro de su arte." (Doyen)

La preocupación constante de un verdadero cirujano debe ser la vida y los intereses de la persona que ha puesto, confiada, su existencia entre sus manos.

A este respecto, el Dr. Kocher dice: "Estamos en el deber de preservar à nuestros operados, durante y después de la operación, de los perjuicios y peligros que pudiera acarrearles una infección de la herida. Todo nuestro arte y toda nuestra habilidad, son perfectamente inútiles, sin o prestamos la atención que se merece á ésta que debe llamarse 'cuestión vital' en el verdadero sentido de la palabra."

El paciente pide la salud, la vida; nada debe omitirse para obtener la curación.

Esto explica al vulgo, porqué el cirujano de conciencia, y consciente, se transfigura durante la operación, y de hombre de carácter suave y cortés, se torna imperativo y exigente con los ayudantes, á la menor infracción de la asepsia, que debe ser como consigna militar, y el cirujano es el obligado de hacerla observar inexorable, so pena de criminal negligencia.

Este cambio, es un acto reflejo en el operador profesional y enteramente consciente de lo que hace; es provocado por toda infracción á la asepsia ó toda falta de los ayudantes que comprometa el resultado de la operación, cuyo verdadero responsable es el cirujano.

Lo imperativo y categórico de las palabras del cirujano, no es en manera alguna por mal carácter ó grosería, como los espectadores, poco al corriente de la cirugía se imaginan, sino por la defensa sagrada de los intereses del paciente, vulnerados por un ayudante torpe ó ignorante de las estrictas leyes de la asepsia, ó bien inteligente ó instruido, pero inconsciente por lo muy emocionado y turulato con el espectáculo de la sangre ó la gravedad de la intervención.

El Dr. Cardenal, de Barcelona, se expresa así, en el prólogo á la técnica de Kocher; "Ese es el modelo del cirujano cuyo verdadero tipo personifica el Dr. Kocher: frío, tranquilo, imperturbable é impasible en todo lo que se refiere á su propia personalidad; caliente (si se me permite la expresión), solicito, siempre alerta en todo cuanto se refiere al fin próximo y futuro de la operación y del paciente".

Todos los que han presenciado operaciones en Europa, han tenido ocasión de ver la calma majestuosa de los grandes cirujanos: como Doyen, Legreu, Treves, etc., cuando operan con ayudantes ya habituados á sus operaciones y muy competentes; á la vivacidad de los mismos cirujanos y el tono breve y conciso (napoleónico) como hacen ejecutar sus órdenes, cuando operan de urgencia con ayudantes ignorantes de los hábitos quirúrgicos, que después de purificados tocan objetos infectados y cometen mil disparates que comprometen la vida del paciente. Estas personas son irresponsables, porque no saben lo que hacen, pero el cirujano que lo ve y no lo reprocha y remedia, es CRIMINAL.

Para terminar, observaré que la animadversión y miedo aterrador que las gentes la tienen á la Cirugía, es debido á que muchos médicos desprovistos de los conocimientos y cualidades requeridos para ser buen cirujano, por un sentimiento de amor propio mal entendido y de censurable vanidad, quieren ejecutar ellos también una operación ruidosa, de las que están al orden del día; y el desgraciado paciente, que en manos de un cirujano hábil se hubiera salvado, muere de una infección terrible, cuando no de hemorragia en la misma operación.

Lo mejor y más humano es, que cada cual siga sus inclinaciones; y el que no nació para cirujano, conténtese con ser un médico eminente y clínico profundo; a lo Charcot, a lo Potain, ó a lo Dieulafoy; que tanta gloria y más dinero gana con la especialidad de Clínica Médica (y sin sustos), que metido á cirujano ramplón y convirtiendo voluntariamente su carrera en tétrico via-crucis.

Como toda afección médica puede en una de sus fases, necesitar el auxilio de la Cirugía, el médico honrado y sabio debe llamar inmediatamente un cirujano idóneo, é ilustrado sobre las primeras fases de la enfermedad. Al cirujano toca decidir de la oportunidad de la intervención. La reunión del médico y del cirujano es tanto más favorable al enfermo, cuanto que cada uno se contenta con desempeñar su misión sin extralimitarse en lo que no entiende y esto sin que aún, el más ilustrado y sabio tenga que ruborizarse, porque nadie está obligado á /OE~'H$!hL==K~