La medicina en la actualidad ha alcanzado niveles inesperados, siempre con el objetivo de obtener la salud y mejorar las condiciones de vida de la población, en ese sentido, resulta cada vez más cotidiano escuchar sobre la cirugía de mínima invasión, la telecirugía, la ingeniería genética, o la robótica. Pero esos logros se desvanecen por un fenómeno que cobra progresivamente mayor fuerza: el error médico.

Por un lado pareciera imperceptible, mientras que por el otro se ha considerado una catástrofe en el mundo médico contemporáneo, baste ver las estadísticas recientemente publicadas y la influencia de los medios de comunicación sobre la opinión pública, fomentando la cultura de la queja y a su vez el desarrollo de la medicina defensiva, circunstancias que debilitan la relación médico-paciente, esencia de la medicina.

En fechas recientes se han incrementado considerablemente las quejas o demandas por atención médica, siempre suponiendo equivocación por parte del profesional de la salud, y nunca como resultado de la propia patología, características del paciente o incluso de la institución. En este sentido, no solo se deteriora la imagen del profesional, sino afecta sus intereses al ser cuestionada su actuación o verse involucrado en un proceso jurisdiccional con las implicaciones legales que se generan.

El personal de la salud, específicamente los médicos, no debemos mantenernos al margen, sino por el contrario, es prioritario conocer, entender y ponderar en su justa dimensión el error médico, así estaremos en posibilidad de combatirlo y restablecer el posicionamiento de la profesión.

En este artículo mostramos los aspectos más relevantes del error médico en cirugía, su importancia no sólo radica en el dominio del tema, sino pretendemos fomentar la retroalimentación en beneficio de los pacientes y de los médicos, así como cultivar el interés por trabajar e incidir en los aspectos normativos de nuestra práctica, que hasta ahora solo han quedado en manos de los abogados.

Concepto

Históricamente el término utilizado de antaño para denotar alguna equivocación dentro de la profesión médica había sido iatrogenia, sin embargo, al analizar el significado etimológico no correspondía a la idea que se pretendía señalar, de ahí la preferencia por utilizar iatropatogenia.

En la literatura médica se ha detectado el uso de dichas acepciones en forma indistinta; estas condiciones han obligado la utilización de calificativos más precisos, actualmente tiende a unificarse con la connotación de error médico: “El error médico es la conducta inadecuada del profesional de la medicina que supone una inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio a la salud mediante impericia, imprudencia o negligencia”.1

Nosotros consideramos que el error médico es un fenómeno complejo y cuya identificación no se circunscribe únicamente a los aspectos técnicos, pues aunque son los más representativos, no sería posible dimensionar el problema desde un solo enfoque. Además, el error médico puede ser producto de una actividad individual, grupal, gremial o recaer en la organización de salud.

Algunos autores conciben su presencia como un evento activo basado en fallas de los conocimientos, reglas, habilidades o en los aspectos técnicos, aunque también lo aceptan desde su fase latente según las condiciones del ambiente, estado psicológico, equipo, entrenamiento del personal, y factores sociales y culturales, pues invariablemente están conduciendo a la materialización del evento.2

En la cotidianidad de la práctica médica, existen eventualidades que pueden cambiar el curso normal o el resultado de los procedimientos médicos, sin que puedan ser calificados como error médico, tal es el caso del incidente y el accidente.

Poco se ha escrito respecto a estos dos eventos, su uso se ubica en el terreno de la interpretación personal, y su importancia radica en el registro de documentos médicos que a su vez serán elementos importantes para el juzgador en casos controvertidos y ventilados ante una autoridad, por tanto, es trascendente concretar su precisión primero dentro del ámbito médico para con ello permear en el jurídico.

El incidente suele referirse a la situación especial o relevante que amerita proporcionar información totalmente detallada, nosotros lo definimos como: "el evento no predecible e inevitable, cuya existencia no conduce a ningún tipo de consecuencias, pero su información es trascendente y debe tomarse en cuenta para hechos o decisiones futuras".

Por su parte, el término accidente durante muchos años se había utilizado para referirse a: "las lesiones o eventos entendidos como impredecibles o cambios que ocurren secundarios a un acto adecuado pero inevitable".

La mayoría de las lesiones y su presentación son eventos predecibles y prevenibles, este postulado es por el cual algunos autores consideran debe excluirse del vocabulario médico el término accidente y sobre todo es inadecuado equipararlo al error médico.3

Consideramos que estas acepciones no deben excluirse del argot médico, más bien, deberán analizarse con mayor profundidad para precisar y estandarizar su uso, pues representan un elemento de utilidad en la descripción de los eventos médicos. En el cuadro I se muestra lo que a nuestro juicio constituyen sus diferencias.

El error médico tiene una relación jurídica directa pues se considera evitable; y aunque el incidente o accidente no debieran incluirse en el enunciado anterior, su uso indiscriminado en los documentos médicos, además de las deficiencias ya comentadas, provee al juzgador de falsos elementos para realizar resoluciones definitivas que en ocasiones perjudican al médico.

Es importante subrayar que ante la falta de consecuencias un incidente no generará controversia, no así el accidente que debe estar perfectamente descrito, pues en su caso pueden existir preceptos jurídicos aplicables, como la exclusión de responsabilidad por causas de fuerza mayor.

Por su parte, las complicaciones también son efectos adversos relacionados con la patología misma o la evolución natural de la enfermedad, su carácter es inevitable y no tienen relación directa con el acto médico, solo las inherentes a la actuación del profesional de la salud son catalogadas como error. Desde esta óptica se pueden producir en un momento determinado, o bien, manifestarse por el conjunto de reacciones secuenciales a corto o largo plazo.

Epidemiología

En la última década del siglo XX, el número de publicaciones relativas a error médico han rebasado cualquier tópico en la materia, a pesar de ello la prevalencia y magnitud de este fenómeno no ha sido del todo precisada, por lo anterior, mostramos algunos datos que permitirán integrar un panorama al respecto.

El interés por el estudio del error médico ganó terreno en la década de los años noventa y culminó con el informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (2000) "Errar es humano", este documento atrajo la atención, tanto de los médicos como del público en general, por las cifras sin precedentes que mas adelante detallaremos.

Es importante comentar que el trabajo pionero en cuanto a errores médicos y a juicios por mala practica fue realizado en California a finales de 1970 y principio de los años ochenta. Este estudio fue destinado a investigar en los expedientes clínicos el promedio de lesiones de los pacientes hospitalizados, se revisaron cerca de 21000 registros de treinta y tres hospitales en todo el estado, detectando 966 discapacitados como consecuencia del tratamiento médico, en forma global , aproximadamente el 4.6% de los pacientes hospitalizados sufrieron algún tipo de lesión iatrogénica.4

En otro estudio, realizado en la Universidad de Harvard, al revisar los expedientes clínicos de 30121 pacientes admitidos en el servicio de urgencias de 51 hospitales de Nueva York durante 1984, se informó de eventos adversos o lesiones causadas por manejo médico que prolongaron su estancia hospitalaria o produjeron cierto tipo de discapacidad en el 3.7% (1114) de las admisiones, un análisis subsiguiente con los mismos datos detectó que 69% (768) de la lesiones fueron causadas por error.

Este estudio ha sido significativo para aclarar la epidemiología de las lesiones médicas y su relación con las demandas por mala práctica. Aunque los errores disminuyeron en comparación con el estudio en California; poco más de una cuarta parte de todas las lesiones se debió a negligencia.

Siguiendo el modelo de Harvard, se revisaron 14179 admisiones en 28 hospitales de Australia en 1995. Los eventos adversos ocurrieron en el 16.6% (2353) de los ingresos, resultando con discapacidad permanente el 13.7% (1942) y fallecimiento en 4.9% (694); 51% (1200) de los efectos adversos fueron considerados como prevenibles.5

De estudios observacionales en las unidades de cirugía general de hospitales escuela en Chicago, se desprende que en todas las situaciones en las cuales se tomó una decisión inapropiada, existía la posibilidad de haber elegido otra alternativa, el 45.8% de los pacientes experimentaron efectos adversos, en 18% de ellos se produjo evento adverso serio.

Como lo hemos comentado anteriormente, el reporte del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Norteamérica ha impactado tanto a la comunidad médica como a la sociedad en general, pues señala que, de las defunciones hospitalarias ocurridas cada año en ese país, oscilan entre 44000 y 98000 las causadas por errores médicos. Esto sólo es superado por enfermedades cardiacas, trauma y cáncer de pulmón y vías respiratorias.6 Cuadro II.

El cálculo más conservador colocaría al error médico como la cuarta causa de muerte en Estados Unidos de Norteamérica, superando el número de fallecimientos por accidentes de vehículos automotores, cáncer mamario y hasta por sida.

Las publicaciones al respecto no se agotan, en relación a muertes por errores en la administración de medicamentos el error médico es responsable de siete mil muertes cada año, superando el número de decesos por lesiones de trabajo, que son 6000 al año.6

Los efectos adversos producidos por medicamentos representan un rubro importante, las siguientes cifras así lo demuestran: se calcula 116 millones de consulta extras por año, 76 millones de prescripciones adicionales, 17 millones de consultas en el servicio de urgencias, 8 millones de hospitalizaciones, 3 millones de estancias prolongadas y 199 000 muertes secundarias a error médico por prescripción de medicamentos.5

Se han implementado estrategias para evitar complicaciones, en este caso específico se ha utilizado la tecnología, con el uso de la robótica como auxiliar en el uso y prescripción de medicamentos, que ha demostrado una disminución del 83% en este tipo de errores.7

Cerca de la mitad de los eventos adversos ocurren como resultado de cirugía; los medicamentos y errores de diagnóstico son los eventos no quirúrgicos más frecuentes.5 Cuadro III

En el cuadro anterior se muestra la parte correspondiente a los eventos adversos en el área quirúrgica, constituyendo el 44.9% del global y de este el 16.9% esta relacionado con negligencia.4

En la Fundación Robert Wood Johnson se estudiaron los errores producidos en la unidades de cirugía, de los resultados de este estudio se desprenden los cinco principales causas que a su juicio impiden se practique cirugía con la calidad idónea: 1. Inadecuado registro de los efectos adversos; 2. No se practica de manera adecuada la cirugía conforme las guías clínicas o protocolos; 3. Cultura de la culpa; 4. Necesidad de compensar a los pacientes lesionados y 5. Dificultad para decir la verdad.8

Estos antecedentes han motivado la creación de un Centro Federal de Seguros para el paciente cuyo objetivo primordial es la reducción de los errores médicos a través del registro fidedigno de los resultados adversos generados en la atención médica, de tal suerte que se identifiquen los factores determinantes para así corregirlos y reducir la morbimortalidad producida por error médico.

Afortunadamente los errores no siempre son graves, sin embargo, si influyen en la vida del paciente, prolongan la enfermedad, producen reacción adversa con todos los inconvenientes que representan para él, aumentan los días de incapacidad, producen limitaciones físicas y laborales, todo esto sin olvidar el incremento de costos que esto significa para el propio paciente, la institución y el país.

La literatura extrajera demuestra la alta incidencia de errores médicos; en México no existen estadísticas al respecto, sin embargo, los pacientes manifiestan cada vez mas su inconformidad en el rubro de salud, de tal suerte que las controversias surgidas son ventiladas en las distintas instancias jurisdiccionales, Comisión Nacional de Derechos Humanos o en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico dentro de la resolución alternativa de conflictos. Aunque no tenemos la certeza de que sean producto de error médico, sirvan estos datos para presentar un panorama; las principales áreas médicas afectadas son: traumatología y ortopedia, ginecoobstetricia, urgencias y cirugía.

Analizamos los resultados de un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo de 283 dictámenes de los archivos de la Dirección General de Coordinación de Servicios Periciales de la Procuraduría General de la República (1976-1992), en 31.44% (89) existió falta médica: en 78.65% (222) existió negligencia y en 21.34% (60) impericia; la especialidad más afectada fue ginecoobstetricia con el 35.95% (101) y cirugía general 19. 10% (54) ocupó el segundo lugar. 9
De 843 Opiniones Técnicas realizadas en la Secretaria de Salud en el periodo comprendido de 1989 a 1994, las especialidades más afectadas fueron, en orden progresivo: Ginecología, Cirugía General, Pediatría, Ortopedia, Oftalmología, Odontología.10

De 1753 dictámenes médicos emitidos en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico durante el periodo 1996-2000, el resultado fue el siguiente: en el 51% (894) demostró mala práctica y el 49% (859) buena práctica.11

Para el año 2001, en las resoluciones de la función pericial en dicha institución se determinó buena práctica en 175 casos y mala practica en 298, y para el año siguiente fueron 233 y 250 respectivamente.12

Factores de riesgo

El origen complejo y multifactorial del error médico dificulta establecer de manera integral todas los factores de riesgo, sin embargo, en la medida que se identifiquen tanto los factores de riesgo como las causas directas, existirá la posibilidad de incidir en estos para prevenir y evitar el error y las consecuencias del mismo.

En cada patología o área médica es posible realizar las consideraciones pertinentes para detectar los posibles factores de riesgo, en este caso mostramos en el cuadro no. IV los aspectos mas relevantes en este rubro relativos al área quirúrgica.

Finalmente, es posible identificar como factores de mayor riesgo del error médico cuando los pacientes son mayores de 64 años, ante la existencia de múltiple patología, cuando se practica intervenciones quirúrgicas cardiacas, neurológicas y vasculares o cuando el paciente es portador de alguna patología grave.5

De lo anterior se desprende que las medidas encaminadas a disminuir la presencia de factores de riesgo, cae en el terreno individual, grupal, gremial, de la organizaciones de salud, de las organizaciones educativas, y desde luego del propio paciente.

En la medida que existan registros médicos confiables, información suficiente, valoración objetiva del fenómeno y sus consecuencias, amén de la participación integral de las organizaciones de salud, los profesionales de la salud y el paciente, tendremos a nuestro alcance la posibilidad de dar un paso firme en este camino de la medicina.

Etiología

Actualmente se han incrementado las investigaciones encaminadas a determinar las causas que condicionan el error humano, pues de esta manera será posible disminuir los efectos adversos; en este sentido se han creado Unidades Clínicas de Riesgo cuya finalidad es establecer protocolos de investigación para determinar las causas directas de los errores médicos e implementar las estrategias correctivas.14

La etiología del error médico es multifactorial y compleja, integrándose factores directos o indirectos a la participación del médico. La mayoría de los factores directos surgen cuando el médico no tiene la capacitación idónea, es inexperto, introduce nuevas técnicas, actúa con exceso de confianza, delega la responsabilidad en otro personal que desconoce al paciente o carece de experiencia, no realiza el seguimiento requerido o cuando subestima la información proporcionada por el paciente sin confirmarla o descartarla con la metodología clínica. Otros factores directos pueden ser fatiga, falta de comunicación o trabajo en conjunto del equipo quirúrgico. Por su parte los factores indirectos están relacionados con la influencia del entorno, sobredemanda, falta de recursos de toda índole: físicos, humanos, insumos, errores administrativos, etc., todos estos aspectos etiológicos incluyen una gama de posibilidades amplia y en ocasiones de difícil control, lo anterior muestra la complejidad del análisis del tema y su relevancia estriba en la identificación del error médico para tener la posibilidad de prevenirlo, con el consecuente beneficio del paciente y del médico. Es importante señalar que de lo anterior destaca la ausente, o deficiente, comunicación como percepción de error en más del 80% de los casos.

El factor humano como causa principal del error se ha investigado en los campos de la aviación, el espacio, el marítimo y la medicina en los últimos 20 años en la Universidad de Texas; siguiendo los modelos en aviación ha sido posible iniciar análisis respecto actitudes acerca del error, estrés y desempeño en equipo entre los trabajadores de la salud. La fatiga y estrés son los principales inductores de error.15

Repercusiones

Las repercusiones del error médico pueden focalizarse en el área física, al producir algún tipo de discapacidad, orgánica o funcional, que a su vez puede ser parcial o total, temporal o permanente, incluso culminar con el fallecimiento del paciente.
Indiscutiblemente existe otro daño que difícilmente se puede ponderar por la subjetividad que ello encierra: el daño psicológico, jurídicamente denominado daño moral.

Extrañamente en fechas recientes, se visualiza que no hay lugar para errores en la medicina moderna, la sociedad confía en los médicos, y aunque considera que son humanos, los avances tecnológicos, precisión de equipos y aparatos, así como las innovaciones en la imagenología de todos los métodos de diagnóstico, los pacientes identifican a estos profesionales como infalibles.

No es posible olvidar el incremento en el costo de atención de la salud individual cuando existen errores médicos, hasta ser un rubro significativamente representativo en el presupuesto de cualquier sistema de salud, sabiendo que el existente ya de por si esta limitado y no alcanza a cubrir las necesidades de cada país.

Pero no solo se afecta la salud del paciente, o se alteran las condiciones de los servicios de salud, trasciende más allá, pues se afectan las condiciones familiares, y el área laboral se ve diezmada con las consecuentes pérdidas en la industria. Este análisis sería incompleto si no mencionáramos el efecto que se produce en el médico, éste también es victima del error, por la intranquilidad que adquiere a partir del hecho, la inseguridad en continuar realizando los mismo procedimientos, las alteraciones en su estado de salud, o en su prestigio profesional. Además de tener que enfrentar las consecuencias del error, responder éticamente al decir al paciente acerca del mismo y especialmente si éste le causó daño, así como informar y confrontar al paciente y a los familiares o el temor al litigio si es que se ha presentado una denuncia.16

Perspectivas

Los datos anteriormente descritos nos permiten identificar un panorama del error médico, sin embargo, mayor importancia tendrá las acciones que habremos de tomar.

En primer lugar debemos darle su justo valor, pues la mayoría de las acciones médicas lejos de generar error conllevan aciertos.

De tal manera, hemos conceptualizado al acierto médico en contraposición con el error médico como "el acto médico que integra todos los elementos técnico científico, ético, humanístico y normativo a favor del bienestar y satisfacción del paciente", independientemente del resultado obtenido, pues sabemos que la medicina no es una ciencia exacta y que la respuesta individual de los pacientes es diversa así como de sus circunstancias, dicho de otro modo, mejorar la calidad de vida de un paciente con patología incurable, o retardar el deterioro orgánico propio de una enfermedad degenerativa, con la aceptación informada del paciente, transformarán una potencial inconformidad en un acierto médico.

Parte de nuestra responsabilidad como profesionales de la salud es enfatizar el acierto medico, no solo en el ámbito científico sino procurar su trascendencia ante la sociedad, solo así se evitará soslayar estas acciones, ponderando el error médico en su justa dimensión.

Conclusión

Esta revisión nos permite identificar al error médico como un fenómeno multifactorial y complejo, que en los últimos años ha cobrado importancia por las repercusiones que genera. Por tanto, debemos implementar las estrategias encaminadas a combatirlo, que en términos generales se concreta en las siguientes propuestas: mejorar la comunicación entre médico y paciente, enfatizar los aciertos médicos, mantener una educación médica continua óptima, utilizar la medicina basada en evidencias, mejorar la metodología clínica, fomentar el fortalecimiento del equipo clínico, estandarizar los procedimientos por medio de guías clínicos, hacer énfasis en el manejo del riesgo y enseñarlo desde las escuelas de medicina, mantenerse informado sobre la tecnología y ampliar los conocimientos en la investigación. Estos parámetros nos darán como resultado el desarrollo de una Cultura de la práctica médica segura, que no solo evitará controversias en la práctica médica, pues permitirá el desempeño de nuestra profesión libre de presión con la aplicación de los conocimientos científicos y un toque de profundo humanismo en beneficio del paciente y del médico.

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