Comité de Bioética - HIGA "Eva Perón", San Martín, Prov. Buenos Aires

El modelo tradicional del médico hipocrático, paternalista duro, mágico y cuasi sacerdotal, pontífice entre las decisiones divinas y los resultados de la terapéutica humana mantuvo vigencia durante 25 siglos. Éxitos y fracasos se constituían en designios divinos. La situación del paciente se correspondía con la de "obediente" receptor. El siglo XX atestiguó un asombroso crecimiento de ciencia y técnica y dio a luz a modificaciones sustantivas en los conceptos de salud, vida y muerte. La emergencia de los derechos humanos, la aceptación de la incertidumbre y la admisión del carácter plural y no confesional de la sociedad, generaron inquietudes existenciales. Renació el interés de los médicos por la filosofía y la ética y apareció la Bioética. La función médica se desacralizó. La relación vertical entre médico y paciente mutó por un contrato horizontal donde el paciente es el protagonista y el médico su "asistente". Se establece una variedad especial de contrato donde el profesional efectúa la oferta diagnóstica o terapéutica, informa con veracidad al interesado y éste acepta o deniega su permiso para llevar adelante las acciones propuestas.

En la medida en que la salud se aceptó como derecho, su atención se transformó en obligatoria. Los presupuestos específicos se ampliaron. El encarecimiento tecnológico y el aumento de la demanda los hizo cada vez más insuficientes. La oferta de servicios se convirtió en negocio. Emergieron los conceptos de costo-beneficio. Se atribuyó al médico el rol de cancerbero del sistema ("gate-keeper"). La consulta médica, escenario tradicional de una relación íntima entre médico y paciente, se transformó en un encuentro entre prosumidores prestador (médico, profesional, empleado del sistema) y usuario (cliente, consumidor o beneficiario). Administradores de seguros de salud, auditores de partes, responsables de segundas opiniones, y abogados de pacientes, de médicos y de sistemas gerenciadores se constituyeron en socios de la confidencialidad. La ley determinó nuevas obligaciones para el actuar médico. En este escenario, aparecieron los conceptos de "encarnizamiento" y "nihilismo" en relación con el quehacer médico.

Los objetivos de esta presentación son analizar, interpretar y reflexionar desde los campos de la praxis médica y la bioética, la aplicación de los calificativos "encarnizamiento" y "nihilismo" de las acciones médicas.

Definiciones

Se conoce como encarnizar al acto de cebar al perro en la carne de un animal para estimular su fiereza. Por extensión, califica a la actitud de tratar a alguien con crueldad, perjudicándolo en su opinión o intereses o atentando contra su vida. El término encarnizamiento terapéutico se aplica a toda actividad médica excesiva en relación con el estado, patología, o estadio lesional de un paciente. Desde la lectura semántica, precisa la acción y efecto de encarnizarse y presume intención maleficente. La adjetivación resulta inapropiada para acciones médicas lícitas de los galenos. Se acepta como empecinado al proceder obstinado, terco o tenaz. La expresión empecinamiento terapéutico resulta más apropiada para justipreciar un comportamiento médico. Resta carga de sadismo o intencionalidad perjudicial y mantiene la idea de contumacia. Una terapéutica se puede tildar de empecinada cuando se la considera fútil: es inconducente pues produce efectos inútiles, inefectivos o inesperables. La futilidad puede ser cuantitativa cuando propone acciones con escasa probabilidad de éxito o cualitativa cuando ofrece pobre calidad de vida al paciente. Se conoce como nihilismo a la postura de pesimismo absoluto, compatible con el criterio de que todo es vano, en el sentido "nietzscheano". El nihilismo terapéutico se corresponde con la actitud de negar aquello que podría disminuir molestias, mejorar el pronóstico o la supervivencia. En la praxis médica la oferta médica es producto de razones técnico-científicas, privativas del galeno y de otras de orden psicológico, sociológico, histórico y cultural del paciente y de la dupla médico-paciente. La utopía modernista mantiene vigente el paradigma de que todo es o será curable. La medicina se plantea en términos bélicos y exitistas. Prima la acción sobre la reflexión respecto de la utilidad del tratamiento de cada paciente, que busca "atención", "comprensión" o "cuidado". Desconoce derrotas reales y victorias transitorias por naturaleza. El concepto de incertidumbre parece incompatible con la época. Las enfermedades crónicas se desdeñan. Las secuelas, efectos indeseados o complicaciones de los procedimientos, se comentan poco, se comunican menos a los interesados y se atribuyen a "curvas de aprendizaje", "causas no relacionadas con la patología en estudio" o "imponderables". La recuperación de las enfermedades agudas ha permitido considerar que la muerte es un proceso más que un hecho aislado, pero su ocurrencia se considera paradigma del fracaso y su atención despierta turbulencias. Definida como cesación de la vida, la muerte es un fenómeno indudable, cierto y seguro (p = 1) que acontecerá a todo ser vivo. Se la menosprecia como resultado posible de cualquier acción y no existe posibilidad de predecirla con un 100% de confianza. Determinar cuándo sucede, admite lecturas humanas, religiosas, biotecnológicas y éticas. Sólo existe consenso respecto de la muerte cerebral. Reunidos en el capítulo de fallos terapéuticos los cuidados paliativos, se consideran labores menores y responsabilidad de otros.

Así, los médicos actúan en un escenario donde crean y recrean una comedia de enredos, plagada de desentendimientos y medias verdades (mentiras) producidas por la negación de la realidad, que la Sociedad convalida. Se conjura lo indeseado por falta de verbalización. Acorralado entre su conciencia, su soberbia, los pares, la sociedad y la justicia, el médico se siente como un funámbulo sin red, consciente de que será juzgado con criterio exitista post facto. El resultado es la anomia.

Al médico lo aflige el enfrentamiento con la imposibilidad terapéutica de lo incurable, la inexorabilidad de la muerte o las complicaciones mayores de procedimientos que pudieran comprometer la vida. Le origina angustia, sea porque no puede aceptar la idea de no curar, porque no quiere ser testigo del fin o porque la muerte de un semejante lo hace consciente de la posibilidad de la propia. La compasión con el paciente, relacionada con vivencias personalísimas, acota las decisiones profesionales y puede impulsar tratamientos por "no fallar al paciente", "no defraudar a la familia" o "luchar un poco más". El fracaso de la propuesta, puede ser tildado de fútil y el proceder de empecinado. Si opta por acciones menores o paliativas, puede ser tachado de nihilista o abandónico. Cuando indica opiáceos para tratar el dolor y el distress y sobreviene la muerte, recela la aparición de problemas legales caratulables como homicidio doloso o culposo, eutanasia o incluso suicidio asistido.

Toda acción médica debiera ubicarse dentro del concepto de los cuidados, acorde con la etimología del término "médico" (aquél que cuida), procediendo a servir y con el objetivo declarado de curar cuando se puede, mejorar con frecuencia y consolar siempre. Las metas por lograr deben exceder la provocación de efectos en alguna porción de la anatomía o fisiología, contemplar las futilidades cuali-cuantitativas y tender al beneficio del sujeto como un todo, al mejorar su pronóstico, bienestar o estado general. El paciente debe recibir información veraz sobre diagnósticos, opciones terapéuticas, alternativas y probabilidades de éxito y complicación. Las opiniones del médico y del paciente cuentan en cada decisión. El racionamiento sólo cabe a la luz de la justicia distributiva y raramente compete al terapeuta individual. Existe un infundado consenso en cuanto a que resulta más correcto no emprender acciones que abandonar propuestas ya comenzadas. No existe distinción filosófica, ética, teológica o legal que sustente diferencias entre negar o retirar tratamientos si resultan inefectivos. Hay tantas recompensas y obligaciones en manejar bien la muerte como en manejar bien la vida. Abandonar emocionalmente al paciente e ignorar las necesidades de quien está al fin de su vida, constituye una negación puntual del cuidado paliativo. Así como no se debe apurar la muerte, tampoco se debería retrasar lo inevitable, prolongar la agonía o impedir una muerte digna. Este actuar, no implica promover la muerte, sino permitir que el proceso natural de la enfermedad proceda sin interferencia humana. Las corporaciones médicas y cada profesional en particular deben hacer lo suyo y corregir la situación mediante la provocación de un consenso social respecto del riesgo de complicaciones y de muerte esperables para cada procedimiento y cada caso. En este contexto, empecinamiento y nihilismo constituyen excesos incompatibles con una atención médica adecuada.

Empecinamiento y Nihilismo desde la Bioética

Para la ética de los principios son maleficentes. Inducen al desmedro de la autonomía del paciente, incapaz de efectuar la discriminación técnica. La justicia queda abolida y desde el punto de vista distributivo no corresponde asignar medios a quien no aprovecha ni negar a quien beneficia. Los cuidados paliativos caen en el mismo cono de sombra.

Para la ética de las virtudes, no es bueno lo que no tiene sentido, lo que no se desearía recibir y lo que no promete mejoría. El abandono frente al fracaso, implícito en la falta de cuidados paliativos, no halla virtud que lo ampare.

Desde la lógica general y a partir del precepto del bien común, lo que no corresponde no debe ser hecho y cualquier justificativo que se le halle, será ajeno al interés intrínseco que naturalmente guía la relación médico-paciente. La privación de cuidados paliativos niega el consuelo y la compasión esperables de la atención médica. Genera abandono, expresión gregaria de la desesperanza.

La decisión más clara desde el punto de vista moral es elegir lo mejor para cada individuo y con su conocimiento y consentimiento, preservar la vida funcional y confortar si no se puede curar. La asistencia de hombres y mujeres finitos y diferentes, presupone una visión moral de generosidad y tolerancia. El pluralismo ideológico acepta que cada individuo es dueño de sus propios criterios de moralidad y que todos somos "extraños morales". ¿Cuál es la concepción de cada paciente? ¿Cómo vive su vida, enferma su enfermedad y muere su muerte? ¿Cuál es el respeto que sus valores merecen para la Sociedad, de la cual médicos y pacientes formamos parte?

Con el fin de evitar equívocos, o planteos dilemáticos, resulta funcional tomar en cuenta las siguientes propuestas: 1) un planteo diagnóstico terapéutico racional requiere contar con un diagnóstico certificado; 2) establecer una comunicación fluida con el paciente, la familia, los colegas y el personal; 3) basar la decisión en la medida de riesgos y beneficios para el paciente; 4) declarar las metas y posibilidades de éxito; 5) aceptar y compartir con los interesados la incertidumbre de los resultados; 6) considerar los valores y tradiciones del paciente y de su familia; 7) respetar su autonomía; 8) ofrecer la posibilidad de consulta con terceros (expertos en el tema); 9) obtener el consenso y registrar todo lo actuado en la Historia Clínica; 10) mantener abierta la comunicación y consultar con el Comité de Bioética si se perciben inquietudes, falta de acuerdo entre partes o dilemas éticos.

Vivimos una época de ética cortesana. Las presiones societarias y de los administradores de salud deben ser analizadas recordando los conceptos de escépticos de T. Abraham, que dice "no es la política de los derechos humanos la que guía las reflexiones éticas, aquellas que se basaban en la prédica del respeto al diferente, en las loas al pluralismo contra el autoritarismo y en la democracia como concepción integrada de la vida social". Hoy la ética atraviesa el espacio económico, es el mercado el que la solicita, la empresa la que lo hace, el management la pide, el marketing la compra.

En conclusión, toda decisión médica trascendente exige un delicado equilibrio entre empecinamiento y nihilismo. Uno constituye una exageración indeseable y el otro un abandono indigno. Ambos son excesos maleficentes e injustos y vulneran la autonomía. La lógica y la ética sugieren no hacer lo que no es bueno. Para lograr el equilibrio adecuado deben combinarse experiencia, madurez, prudencia, sensibilidad y conocimiento técnico, propios del buen profesional, con el pensar y actuar éticos correspondientes al profesional bueno. La información veraz y el consentimiento del paciente cierran el círculo virtuoso del buen proceder y alejan la posibilidad del actuar fútil. Ars lunga, vita brevis, decissio difficile, Hipócrates dixit.

Tomado de la Rev. Argent. Cirug., 2002; 82 (1-2): 26-30.