El fin de siglo ha sido marcado por la dificultad para llenar los puestos vacantes en los programas de entrenamiento para la formación de nuevos cirujanos en los hospitales universitarios de enseñanza. Curiosamente, aunque esto pareciera ser un fenómeno mundial, principia a tener proporciones preocupantes tanto en los países desarrollados y poderosos económicamente ,como en los que aún nos encontramos en vías de desarrollo.

¿A qué factores obedece esta tendencia? Para responder a esta pregunta, debemos tomar en cuenta algunos cambios que se han producido en el mundo occidental.

1. La disminución del número de estudiantes inscritos en Facultades de Medicina. El mayor acceso a educación universitaria de la población en general, como un reflejo del crecimiento y desarrollo sociales, las muchas posibilidades de estudio (carreras técnicas cortas, licenciaturas en un sin fin de campos del conocimiento, maestrías, doctorados, etc.) y la facilidad para matricularse y cumplir con el pensum (horarios flexibles para educación presencial, educación no presencial, por correspondencia, a través de Internet, etc.), han provocado un menor grado de interés en las carreras tradicionales como la medicina. La mayoría de estas carreras son largas, con necesidad de dedicación exclusiva a tiempo completo, con pensum cerrado y pobres expectativas de trabajo al graduarse, tomando en cuenta el gran número de profesionales, que supera abundantemente la demanda.
2. El aumento del número de estudiantes universitarias mujeres. Esto ha provocado que carreras tradicionalmente preferidas y ejercidas por hombres, sean ahora estudiadas y ejercidas igualmente por ambos sexos. Sin embargo, la escogencia de una especialización en estas carreras, si ha sido modificada por el género de los profesionales graduados. Esto es particularmente cierto en medicina, donde el número de médicos mujeres ha aumentado, hasta equipararse con el de los hombres. Tradicionalmente, la cirugía ha sido históricamente una especialidad “de hombres”, sin que. el interés por este campo de la medicina sea un patrimonio masculino. Sin embargo, la percepción de que la cirugía demanda demasiado tiempo, que el trabajo durante la residencia es extremo y que el estilo de vida de los cirujanos no es compatible con una vida familiar y social plena, desalienta a muchas mujeres de hacerse cirujanas [1]. A esto debemos sumarle, el hecho de que en Guatemala aún vivimos en una sociedad patriarcal y machista, donde la mujer tiene un rol determinado como la responsable del hogar; independientemente de su profesión o trabajo.
3. La pérdida de modelos a imitar. En países desarrollados los cirujanos que trabajan en hospitales universitarios de enseñanza, tienen prioritariamente una gran carga administrativa para responder a requerimientos institucionales y del estado, lo que reduce el tiempo que debieran dedicar a labores de asistencia, supervisión y docencia. Por otro lado, el prestigio y la distinción que conlleva la docencia universitaria, no van de la mano con la remuneración económica; lo que hace mucho más atractiva la práctica privada, dificultando el reclutamiento y el mantenimiento de cuerpos docentes de cirujanos bien calificados. Esto ha dado paso a la conformación de “equipos de residentes” [2], sin un cirujano experimentado que los dirija y oriente. La educación y formación de les residentes de les primeros años ha pasado a ser responsabilidad de los residentes más antiguos, sin que estos tengan la experiencia o conocimientos, para responder a todas las preguntas y situaciones que conlleva la atención de pacientes quirúrgicos. Desgraciadamente, hace muchos años, este ha sido el modelo tradicional de enseñanza en los hospitales formadores de cirujanos en Guatemala. Además, en nuestro país no existe la carrera docente-hospitalaria, pues con los sueldos de la Seguridad Social o el Estado, ningún cirujano, con dedicación exclusiva a este tipo de práctica podría sobrevivir. Esto hace que casi todos los cirujanos de los hospitales de enseñanza tengan otros trabajos institucionales y además ejerzan en práctica privada. Su tiempo, entonces, será compartido entre todas estas actividades, priorizando aquella que les genere mayores ingresos. El resultado de estas condiciones de trabajo es la inasistencia o la falta de presencia constante de los jefes de servicio y la fuga temprana de nuestros hospitales, de cirujanos bien formados, carismáticos, con vocación de docentes y valores a imitar. Por otro lado, el advenimiento de una gran cantidad de especialistas y superespecialistas (como los intensivistas) en los hospitales de enseñanza, ha provocado la difusión de la responsabilidad en el manejo del paciente quirúrgico. Esto ha provocado la pérdida del papel protagónico tradicional del cirujano, como líder del equipo y responsable de la toma de decisiones, en detrimento de su imagen y del beneficio del paciente.
4. Falta de estímulos para interesarse en la cirugía. El interés por la cirugía, que debiera despertarse en los estudiantes de medicina que retan por los servicios de cirugía, se ahoga entre el trabajo asistencial de un número cada día mayor de pacientes y funciones atribuidas, que en nada contribuyen a su formación; como llevar pacientes a Rayos X, llevar muestras de sangre al laboratorio, tramitar exámenes especiales y llenar papeles. A lo que se suma un ambiente hostil, bajo presión, falta de tiempo para hacerlos participar en discusiones clínicas, visitas guiadas o evaluación de pacientes. Con pocas posibilidades de participación en sala de operaciones, donde se les limita a hacer función de “hombre o mujer valva”, sin permitirles ver lo que es está haciendo o palpar y sentir lo que se está operando. La impresión de la mayoría de estudiantes al terminar su rotación por los servicios de cirugía es que los cirujanos viven bajo constante presión y estrés, que no tienen tiempo para otra cosa que no sea su carrera, que no tienen vida familiar, ni posibilidades de desarrollarse en otras actividades que los enriquezcan como personas. Todo esto, sin duda, contribuya a la falta de vocaciones para elegir la cirugía como un estilo de vida.
5. El exceso de trabajo. El primero de julio de 2003, en los Estados Unidos de Norteamérica, el Consejo para la Educación de Médicos Graduados (ACGME), aprobó limitar el trabajo de los residentes de medicina y cirugía a 80 horas semanales [3]. Esta normativa, aún discutida y criticada, obedeció a varios reportes aparecidos en la última década, sobre errores médicos en el manejo de pacientes, atribuidos a falta de sueño, exceso de trabajo, estrés, pérdida de la salud y dificultad para conciliar una vida familiar adecuada [4]. Aunque los beneficios de reducir las horas laborales parecen evidentes, hay quienes sostienen que esta medida incidirá negativamente en las formación de los futuros cirujanos. Los argumentos son, que al disminuir el tiempo efectivo de entrenamiento, deberán suprimirse rotaciones, reduciéndose el número de operaciones al que los residentes serán expuestos. Por otro lado, esto obligará a un mayor trabajo asistencial por parte de los docentes, en detrimento del tiempo dedicado a docencia e investigación. Pero el argumento mayor es la falta de continuidad en la atención de los pacientes, lo que en el área quirúrgica significará la interrupción del seguimiento post-operatorio, que pasará a manos del equipo quirúrgico que entre al relevo, después de cumplirse las horas de trabajo que obligan al descanso. Esto sin duda, modificará y deteriorará la relación médico-paciente. A mi juicio, estos argumentos, en contra de la reducción de las horas de trabajo, son válidos a medias. Personalmente creo que el hacer muchas operaciones con poca supervisión y sin el respaldo teórico adecuado, es menos formativo y educativo, que hacer un número menor de operaciones, con guía y supervisión adecuadas y el tiempo para haber estudiado y comprendido los fundamentos teóricos y las consecuencias del procedimiento. La relación médico-paciente sin duda sufrirá cambios profundos, pero subsanables, una vez los pacientes comprendan, que como humanos, los cirujanos necesitamos y tenemos derecho al descanso. Sin embargo, pese a la aplicación de esta disposición en la Unión Americana y en la Comunidad Europea, tanto en los EEUU como en países como Francia [5], el número de candidatos para ocupar las plazas disponibles en los programas de residencia para formar cirujanos ha seguido disminuyendo.
6. El largo tiempo de formación y la proliferación de las especialidades quirúrgicas. El tiempo promedio de entrenamiento para la formación de cirujanos generales en casi todo el mundo es de 5 años. este tiempo equivale a los años de estudio para terminar una carrera de licenciatura en otras áreas de conocimiento. Para aquellos interesados en hacer una especialidad quirúrgica después de terminar la cirugía general, habrá que sumarles como mínimo 2 años más. Aunque necesario, a mi juicio, es mucho tiempo invertido en poder ser profesionales productivos; sobre todo, si tomamos en cuenta que los salarios durante el tiempo de formación, apenas alcanzan para sobrevivir, partiendo de la premisa de que debe pagarse por la formación que se está recibiendo. La mayoría de las otras especialidades no quirúrgicas necesitan en promedio 3 años de entrenamiento y ofrecen la posibilidad de principiar a ejercer como especialista a corto plazo. A consecuencia de esto, algunas especialidades quirúrgicas , han suprimido el requisito de algunos años o haber completado el entrenamiento en cirugía general para la aceptación de candidatos. El peligro de esta nueva tendencia, en detrimento de la cirugía general, es disminuir el número de postulantes para los programas de residencia. A esto debe agregarse, que los especialistas en un campo específico de la cirugía, tienen más ofertas de trabajo y son mejor remunerados, tanto en la práctica institucional como privada. Lo preocupante es, que aún en países desarrollados y con una medicina altamente especializada, sigue habiendo necesidad de cirujanos generales bien formados y entrenados, cuyo lugar no podrá ser llenado por estos especialistas.
7. El temor a demandas por mala práctica. Aunque estadísticamente las demandas legales por supuestos errores cometidos por mala práctica afectan principalmente a los médicos que operan o practican procedimientos invasivos o intervencionistas (cirujanos, gineco-obstetras, anestesiólogos, traumatólogos, etc.), ni en los EEUU ni en otros países, esto pareciera influenciar en la elección de una especialidad. el fantasma de las demandas aparece, cuando se está en entrenamiento o ejerciendo la especialidad.

Tratando de tener una idea de cual es la percepción de hacerse cirujano como una alternativa de vida en Guatemala, hice una encuesta entre algunos de mis estudiantes del 5to de la carrera de Medicina de la Universidad Francisco Marroquín. Todos habían terminado su externado hospitalario, con las rotaciones obligadas por servicios de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría y Gineco-Obstetricia. De 21 alumnos encuestados, 11 (52%) eran mujeres y 10 (48%) hombres, con una edad promedio, en ambos grupos, de 24 años. De todos ellos, sólo 3 (14%), 2 hombres y 1 mujer, expresaron su deseo de hacerse cirujanos. Entre las estudiantes mujeres, las opciones preferidas fueron la oncología médica y la oftalmología. Entre los estudiantes hombres, las especialidades médicas y la pediatría fueron las preferidas. Las razones principales de su escogencia fueron en orden de prioridad, para las mujeres: la posibilidad de tener una vida familiar plena en 7/11 (64%) y poder servir a la comunidad y al país en 6/11 (55%). Entre los hombres fueron: la posibilidad de tener vida familiar en 5/10 (50%) y prestigio profesional y personal en 5/10 (50%). Como es obvio en ambos grupos, el factor más importante en la elección de una especialidad es la posibilidad de tener vida familiar, ¡como en todo el mundo!

Si bien las causas y los factores que inciden en la pérdida de interés en hacerse cirujano para los futuros médicos parecen identificadas, el siguiente paso debiera ser tratar de revertir esta tendencia. De lo contrario, deberemos prepararnos, para resecar nuestra propia vesícula cuando sea necesario, como lo apunta Lamb [6].

Aunque la percepción de nuestra especialidad por los estudiantes de medicina y los no médicos pareciera estereotipada y difícilmente modificable, los únicos capaces de modificarla somos nosotros mismos. Sin duda habrá que cambiar actitudes respecto a los estudiantes que rotan por nuestros servicios, deberemos recuperar nuestro rol de modelos a imitar cumpliendo con nuestras obligaciones, pero también siendo abiertos a preguntas, comentarios y sugerencias, deberemos dedicar más tiempo a la enseñanza teórica, en la cama del paciente y en sala de operaciones. Deberemos crear un ambiente agradable de trabajo, sin presión excesiva, distribuyendo equitativamente el trabajo y permitiendo la participación activa de los estudiantes [7], bajo guía y supervisión adecuadas. Deberemos recuperar nuestra posición de líderes del equipo multidisciplinario que atiende al paciente quirúrgico con enfermedades asociadas, siendo el que coordina y toma decisiones, a condición de tener los conocimientos para discutir y coincidir o discrepar con nuestros colegas superespecialistas. Además, deberemos mostrarnos tal como somos y no como pretendemos ser vistos. Nuestros estudiantes residentes deberán saber que tenemos una familia que es importante, que pese al trabajo, tenemos tiempo de compartir con nuestras esposas e hijos, que somos parte de sus alegrías y preocupaciones, que tenemos aficiones por otras actividades, que somos capaces de oír música, leer un libro o discutir de política. En definitiva, aquellos sin vida familiar, aficiones, ilusiones, sueños y la convicción de poder lograrlos, nunca podrán ser ni buenos cirujanos, ni docentes, ni modelos a imitar.

También deberán hacerse cambios en la enseñanza de nuestros residentes de cirugía. Para mí, como para otros autores [2], el primer cambio en la enseñanza de nuestros residentes de cirugía debiera ser, trasladar el énfasis y la importancia que se da a la técnica quirúrgica (diosificada por los medios y el público), hacia la formación integral y completa de verdaderos médicos. De lo contrario corremos el riesgo, como ya está sucediendo, de convertirnos en excelentes técnicos operadores, pero sin los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes necesarios para hacer un diagnóstico correcto, un plan de tratamiento con eventuales alternativas, un buen seguimiento postoperatorio (sabiendo manejar las complicaciones y los cambios fisiológicos producidos por la cirugía) y el compromiso de asegurarle al paciente su seguimiento a largo plazo. Esto solo podrá lograrse teniendo más tiempo para la evaluación de los pacientes, para discusiones clínicas, revisiones de literatura y la búsqueda de la resolución de los problemas. Deberá balancearse la importancia que se da a la cirugía de urgencia, con la que debe darse a la cirugía electiva, que a la larga constituirá la actividad principal de la gran mayoría de cirujanos y en la que los errores de diagnóstico y manejo, por una mala evaluación o juicio, son evitables.

Referencias Bibliográficas

1. Neumayer L., Kaiser S., Anderson K., et al. Perceptions of women medical students and their influence on career choice. Am J Surg 2002; 183:146-50.
2. Silen W. Surgical education: In need of a shift in paradigm. Surgery 2003; 399-402.
3. Warshaw A., Sarr M. The now and future world of restricted work hours for surgeons. Surgery 2003; 134:1-2.
4. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC National Academy Press 2000:1.
5. Belghiti J. Limiting resident duty hours in France. Surgery 2003; 134:15-6.
6. Lamb N. Invest in medical students now, or take out your own gallbladder! Surgery 2003; 134:405-406.
7. Gauvin J. How to promote medical student interest in surgery. Surgery 2003; 134:407-8.

Dr. Marco Antonio Peñalonzo B.
Presidente de la Asociación de Cirujanos de Guatemala